(число, месяц, год)
2.6. Место рождения: __________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью
в полисе) 3. Сведения о представителе застрахованного лица <11> ┌───┐
3.1. │ │ Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене)
│ │ страховой медицинской организации <12>.
└───┘
3.2. Фамилия __________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
3.3. Имя ______________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с запись в документе,
удостоверяющем личность)
3.4. Отчество (при наличии) ___________________________________________
(указывается в точном соответствии
с записью в документе, удостоверяющем
личность)
3.5. Отношение к ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
застрахованному лицу, мать │ │ отец │ │ иное │ │ (нужное отметить
сведения о котором └─┘ └─┘ └─┘ знаком "V")
указаны в заявлении:
3.6. Вид документа, удостоверяющего личность __________________________
3.7. Серия _____________________ 3.8. Номер ___________________________
3.9. Дата выдачи ______________________________________________________
(число, месяц, год)
3.10. Контактный телефон: код ____ домашний _________ служебный _______
4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю. ____________________________ _____________________
(подпись застрахованного (расшифровка подписи)
лица/его представителя) <13> Дата: _____________________
(число, месяц, год) Заявление принял: ______________________ ______________________________
(подпись представителя (расшифровка подписи)
страховой медицинской
организации (филиала)) Дата: _____________________ М.П.
(число, месяц, год) Выдано временное свидетельство N _____________________ _______________________________________________________
Подпись застрахованного лица/ Расшифровка подписи
его представителя <14> --------------------------------
<1> Исправления не допускаются.
<2> Для лиц, указанных в пунктах 32 и 33 Правил обязательного медицинского страхования.
<3> В случае совпадения отметить знаком "V". При выборе этого элемента пункты 1.2 - 1.18 не заполняются.
<4> При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.
<5> Поле обязательное для заполнения.
<6> Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.
<7> Отмечается знаком "V".
<8> Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного
<9> Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.
<10> Указываются в случае замены полиса вследствие изменения, неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.
<11> Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.
<12> В случае совпадения отметить знаком "V". При выборе этого элемента пункты 3.2 - 3.10 заявления не заполняются.
<13> Нужное подчеркнуть.
<14> Нужное подчеркнуть. Приложение N 4
к Методическим указаниям ФОМС УТВЕРЖДАЮ Руководитель
страховой медицинской
организации (филиала)
________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
М.П.
"__" ____________ 20__ г. Акт N _____
списания и уничтожения полисов обязательного страхования
и временных свидетельств, признанных недействительными
(или невостребованными)
за _______________ 20__ г. ___________________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
Комиссия по списанию полисов обязательного медицинского страхования и
временных свидетельств в составе: _________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника страховой
медицинской организации (филиала))
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника
территориального фонда обязательного медицинского страхования) составила настоящий акт о том, что в отчетном месяце ______ 20__ г.
| N стр.
| Бумажные полисы (штук)
| Электронные полисы (штук)
| Временные свидетельства (штук)
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| Признано недействительными (или невостребованными), всего
| 1
|
|
|
| Списано и уничтожено
| 2
|
|
|
|
Члены комиссии:
1. ____________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
2. ____________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
3. ____________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи) Акт получил ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись
представителя территориального фонда обязательного
медицинского страхования) "__" _________________ 20__ г. "__" ______________ 20__ г. М.П. М.П.
страховой медицинской организации территориального фонда
(филиала) обязательного медицинского
страхования СОГЛАСОВАНО
Директор территориального
фонда обязательного
медицинского страхования
________________________________
(подпись, расшифровка подписи) М.П. "__" _____________ 20__ г. Приложение N 5
к Методическим указаниям ФОМС Директору __________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии))
____________________________________
(наименование территориального
фонда ОМС)
от _________________________________
(должность, фамилия, имя,
отчество (при наличии)
руководителя страховой
медицинской организации
(филиала)) УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования Прошу включить ________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации
(филиала))
в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в
сфере обязательного медицинского страхования ______________________________
(наименование субъекта
Российской Федерации) Сведения о страховой медицинской организации для включения
в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
Полное и краткое наименование страховой медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ
| 1
|
| Полное наименование филиала страховой медицинской организации (при наличии)
| 2
|
| Адрес (место) нахождения страховой медицинской организации
| 3
|
| Адрес (место) нахождения филиала страховой медицинской организации
| 4
|
| Код причины постановки на учет (КПП) страховой медицинской организации (филиала)
| 5
|
| Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
| 6
|
| Организационно-правовая форма страховой медицинской организации
| 7
|
| Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты
| 8
|
| Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя филиала, адрес электронной почты
| 9
|
| Сведения о лицензии (номер, дата выдачи, дата окончания действия)
| 10
|
| Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления
| 11
|
| 14>13>12>11>10>9>8>7>6>5>4>3>2>1>14>13>12>11> |