Заявление застрахованного лица о назначении срочной пенсионной выплаты

Открытое акционерное общество «Негосударственный пенсионный фонд Согласие» (наименование негосударственного пенсионного фонда) ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА О НАЗНАЧЕНИИ СРОЧНОЙ ПЕНСИОННОЙ ВЫПЛАТЫ 1. Фамилия И В А Н О В Имя И В А Н Отчество (при наличии) И В А Н О В И Ч застрахованного лица, которому назначается срочная пенсионная выплата Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица 1 2 3 - 4 5 6 - 7 8 9 0 1 № пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии 1 2 3 - 4 5 6 - 7 8 9 Принадлежность к гражданству: гражданин(нка) Российской Федерации (указывается гражданство застрахованного лица, которому назначается срочная пенсионная выплата) Проживает в Российской Федерации: адрес места жительства 301840 Тульская область, г. Ефремов, ул. Дружбы д.33, кв.5 адрес места пребывания адрес фактического проживания 301840, Тульская область г. Ефремов, ул. Мира, д. 11, кв.24 номер телефона дом. тел.(848741) 77032 8-915 356 45 85 Проживает за пределами Российской Федерации: адрес места жительства на территории другого государства _________________________________________________________ (указывается на русском и иностранном языках) адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации: _______________________________________________ Наименование документа, удостоверяющего личность: ______________________________________ серия, номер 7 0 - 0 4 - 5 6 7 8 9 0 дата выдачи 0 5 / 1 2 / 2 0 0 9 Кем выдан Ефремовским РОВД Тульской области Код подразделения 7 1 2 - 0 1 4 Дата рождения 0 5 / 0 6 / 1 9 5 3 г. Место рождения д. Покровка Ефремовского р-на Тульской области Пол: х муж. жен. (сделать отметку в соответствующей ячейке) 2. Представитель застрахованного лица (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть) (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, фамилия, имя, отчество (при наличии) доверенного лица, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя) Адрес места жительства _____________________________________________________________________________________________ Адрес места пребывания _____________________________________________________________________________________________ Адрес фактического проживания _____________________________________________________________________________________ Юридический адрес организации _____________________________________________________________________________________ Номер телефона ____________________________________________________________________________________________________ Наименование документа, удостоверяющего личность представителя Серия Номер Дата выдачи Кем выдан Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя Серия Номер Дата выдачи Кем выдан 3. Прошу назначить срочную пенсионную выплату, выплачиваемую в течение (указывается количество месяцев периода выплаты срочной пенсионной выплаты) 3.1. Прошу в составе срочной пенсионной выплаты учесть средства пенсионных накоплений, учтенные на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии. № пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии 1 2 3 - 4 5 6 - 7 8 9 4. Мне назначена трудовая пенсия по старости с 01.04.2014г. (дата) Мне назначена страховая часть трудовой пенсии по старости (за исключением фиксированного базового размера страховой части трудовой пенсии по старости) с (дата) 5. Я предупрежден: о необходимости безотлагательно извещать негосударственный пенсионный фонд об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение выплаты срочной пенсионной выплаты; об осуществлении корректировки размера срочной пенсионной выплаты в соответствии с пунктом 4 статьи 5 Федерального закона от 30 ноября 2011 г. № 360-ФЗ “О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 49, ст. 7038) исходя из суммы средств дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии, дохода от их инвестирования, которые не были учтены при определении суммы средств пенсионных накоплений для исчисления размера срочной пенсионной выплаты при ее назначении или предыдущей корректировке; об осуществлении корректировки размера срочной пенсионной выплаты в соответствии со статьей 12 Федерального закона от 30 ноября 2011 г. № 360-ФЗ “О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений” по результатам инвестирования средств пенсионных накоплений застрахованных лиц, которым установлена срочная пенсионная выплата, один раз в год с 1 августа года, следующего за годом получения дохода (положительных результатов) от инвестирования средств пенсионных накоплений застрахованных лиц, которым установлена срочная пенсионная выплата. 6. К заявлению прилагаются документы: № п/п Наименование документа 1 паспорт гражданина РФ (копия) 2 Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования застрахованного лица (СНИЛС) (копия) 3 Пенсионное удостоверение (копия) 4 Справка территориального органа ПФР (оригинал) 5 копия сберкнижки С информацией, указанной в пункте 5 заявления, ознакомлен(а). Дата заполнения заявления Подпись застрахованного лица (его представителя) Расшифровка подписи (фамилия, инициалы) 02.07.2014г. Иванов И.И. РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА О НАЗНАЧЕНИИ СРОЧНОЙ ПЕНСИОННОЙ ВЫПЛАТЫ Открытое акционерное общество «Негосударственный пенсионный фонд Согласие» (наименование негосударственного пенсионного фонда) 1. Заявление застрахованного лица о назначении срочной пенсионной выплаты (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица, которому назначается срочная пенсионная выплата) Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица - - поданное в интересах застрахованного лица его представителем ______________________________________________________________________________________________ (указывается фамилия, инициалы представителя) и документы, представленные с заявлением: № п/п Наименование документа Документы возвращены застрахованному лицу (его представителю) дата возврата подпись застрахованного лица (его представителя) принял: Регистрационный номер заявления Дата приема заявления Работник негосударственного пенсионного фонда подпись расшифровка подписи (фамилия, инициалы) 2. Документы, которые необходимо представить дополнительно не позднее (дата) № п/п Наименование документа 3. Мною получено разъяснение о том, какие документы мне необходимо представить дополнительно и в какой срок, с информацией, указанной в пункте 5 заявления застрахованного лица о назначении срочной пенсионной выплаты, ознакомлен(а). Расписку-уведомление получил(а) Дата Подпись застрахованного лица (его представителя) Расшифровка подписи (фамилия, инициалы) 4. Для сведения: Информация, указанная в пункте 5 заявления застрахованного лица о назначении срочной пенсионной выплаты: “Я предупрежден: о необходимости безотлагательно извещать негосударственный пенсионный фонд об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение выплаты срочной пенсионной выплаты; об осуществлении корректировки размера срочной пенсионной выплаты в соответствии с пунктом 4 статьи 5 Федерального закона от 30 ноября 2011 г. № 360-ФЗ “О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений” исходя из суммы средств дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии, дохода от их инвестирования, которые не были учтены при определении суммы средств пенсионных накоплений для исчисления размера срочной пенсионной выплаты при ее назначении или предыдущей корректировке; об осуществлении корректировки размера срочной пенсионной выплаты в соответствии со статьей 12 Федерального закона от 30 ноября 2011 г. № 360-ФЗ “О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений” по результатам инвестирования средств пенсионных накоплений застрахованных лиц, которым установлена срочная пенсионная выплата, один раз в год с 1 августа года, следующего за годом получения дохода (положительных результатов) от инвестирования средств пенсионных накоплений застрахованных лиц, которым установлена срочная пенсионная выплата”. 5. К заявлению (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица, которому назначается срочная пенсионная выплата) регистрационный номер заявления дата приема заявления Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица - - дополнительно представлены документы: № п/п Наименование документа Документы возвращены застрахованному лицу (его представителю): дата возврата подпись застрахованного лица (его представителя) Дата приема документов Последний документ представлен (дата) Подпись работника негосударственного пенсионного фонда Расшифровка подписи работника негосударственного пенсионного фонда (фамилия, инициалы) Расписку-уведомление получил(а) Дата Подпись застрахованного лица (его представителя) Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

Похожие:

	Инструкция по предоставлению документов к Заявлению Застрахованного лица Приложение 2), заполненное в соответствии с Инструкцией по заполнению заявления застрахованного лица о назначении срочной пенсионной...		Инструкция по предоставлению документов к Заявлению Застрахованного лица Приложение 2), заполненное в соответствии с Инструкцией по заполнению заявления застрахованного лица о назначении срочной пенсионной...
	Заявление застрахованного лица о назначении срочной пенсионной выплаты Представитель застрахованного лица (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей...		Заявление застрахованного лица о назначении накопительной части трудовой пенсии Представитель застрахованного лица (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей...
	Образец заполнения ение №2 к Правилам выплаты Пенсионным фондом Российской Правительства Российской Федерации от 3 ноября 2007 г. N 741, отец ребенка застрахованного лица, сын, дочь застрахованного лица (нужное...		Образец заполнения ение №2 к Правилам выплаты Пенсионным фондом Российской Правительства Российской Федерации от 3 ноября 2007 г. N 741, отец ребенка застрахованного лица, сын, дочь застрахованного лица (нужное...
	Заявление лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином,... Уход за нетрудоспособным гражданином, о назначении ежемесячной компенсационной выплаты		Заявление застрахованного лица о распределении средств пенсионных... Правилам выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации правопреемникам умершего застрахованного лица средств пенсионных накоплений,...
	Форма заявления для получения средств пенсионных накоплений в виде... Акционерное общество Межрегиональный негосударственный пенсионный фонд «большой» (ао мнпф «большой»)		Инструкция по заполнению формы заявления застрахованного лица о переходе... Заявление застрахованного лица о переходе из негосударственного пенсионного фонда в Пенсионный фонд Российской Федерации (далее заявление)...