Приложение №1 к Административному регламенту
В службу адресных субсидий
на жилищно-коммунальные услуги
ГКУ РС (Я) "Агентство субсидий" по _______________________________улусу (району)/городскому округу от _____________________________(Ф.И.О.)
проживающего по адресу:____________________________________
Номер дом.телефона __________________
Номер раб.телефона__________________
Номер контактного телефона___________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидии
Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи, в том числе на _____________________(указать вид топлива: уголь, дрова, электроотопление, природный газ)
№№
п\п
|
Фамилия, имя, отчество
|
Степень родства
|
№ паспорта, кем и когда выдан
|
Сведения необходимые для межвед. запросов (ИНН, СНИЛС, Пенсионное удостоверение и т.п.)
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
2. Перечислять субсидии на мой банковский счет___________________________________________________
(№ счета, наименование банка)
3. Представленные мною документы и копии документов в количестве - ____ в том числе:
о принадлежности к членам семьи - ______шт.;
об основании пользования жилым помещением - ______ шт.;
о доходах членов семьи - ______ шт.;
о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и наличии (отсутствии) задолженности по платежам - ______ шт.;
о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате жилого помещения и коммунальных услуг - _____ шт.;
о регистрации по месту жительства - ______ шт.;
о гражданстве, (паспорт, вкладыш в св-ве о рождении)- _______ шт.
Заявление и документы в количестве _______ шт. приняты
4. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердого топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства членов семьи) представить подтверждающие документы в течение 30 дней после наступления этих событий.
5. С установленными правилами предоставления субсидий, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.
6. Настоящим даю согласие на уведомление о принятии решений о перерасчете размера субсидии, приостановлении предоставления субсидии, возобновлении предоставления субсидии и прекращении предоставления субсидии посредством СМС-сообщения на номер: _____________________________
(укажите номер мобильного телефона)
7. Согласия на обработку моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи приложены к настоящему заявлению.
_______________________/_________________/"___"________ 20___года.
(Ф.И.О. заявителя) (Подпись)
___________________________/____________/"___"__________ 20___года.
(Ф.И.О. должностного лица) (Подпись)
Важно! Мошенничество при получении выплат, то есть хищение денежных средств или иного имущества при получении субсидий, путем представления заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно путем умолчания о фактах, влекущих прекращение указанных выплат, в соответствии со ст. 159.2 Уголовного кодекса РФ, относится к уголовно наказуемым деяниям.
Расписка в получении документов вручена лично: "___"_________201__ года
(дата вручения)
Расписка в получении документов отправлена средством почтовой связи: "___"_________201__ года
(дата отправления)
Расписка
в получении документов, представленных заявителем в службу субсидий
ГКУ РС(Я) "Агентство субсидий" по ________________________________
Настоящим удостоверяется, что заявитель _____________________________
(ФИО)
Представил непосредственно/посредством почтовой связи/доверенным лицом, (не нужное зачеркнуть), а Служба субсидий ГКУ РС(Я) "Агентство субсидий" по ______________________________________________________
(наименование улуса (района)/городского округа)
получил "___""__________________""_________" вх. №______________
(число) (месяц прописью) (год)
Представленные документы и копии документов в количестве - ____ в том числе:
о принадлежности к членам семьи - ______шт.;
об основании пользования жилым помещением - ______ шт.;
о доходах членов семьи - ______ шт.;
о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и наличии (отсутствии) задолженности по платежам - ______ шт.;
о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате жилого помещения и коммунальных услуг - ______ шт.;
о регистрации по месту жительства - ______ шт.;
о гражданстве, (паспорт, вкладыш в св-ве о рождении )- _______ шт.
_____________________________________________________ - _____ шт.
_____________________________________________________ - _____ шт.
_____________________________________________________ - _____ шт.
Решение о предоставлении субсидии или об отказе будет направлено Вам после рассмотрения заявления.
Должность сотрудника Службы
|
|
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
|
|
___________________(подпись)
Важно! Мошенничество при получении выплат, то есть хищение денежных средств или иного имущества при получении субсидий, путем представления заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно путем умолчания о фактах, влекущих прекращение указанных выплат, в соответствии со ст. 159.2 Уголовного кодекса РФ, относится к уголовно наказуемым деяниям.
Приложение №1
к заявлению о предоставлении субсидии
от ________________________
В службу адресных субсидий
на жилищно-коммунальные услуги
ГКУ РС (Я) "Агентство субсидий"
по ______________________
улусу (району) / городскому округу
Адрес:_____________________________
в ГКУ РС (Я) "Агентство субсидий"
Адрес: г. Якутск, ул. Петра Алексеева,6/1
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ________________________________________,(Фамилия Имя Отчество заявителя – субъекта персональных данных собственноручно и полностью)
зарегистрирован (а) по адресу: ________________________________________
__________________________________________________________________, документ, удостоверяющий личность: _________________________________
__________________________________________________________________,
(наименование документа, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)
являясь Представителем субъекта персональных данных*
(заполняется в случае обращения представителя субъекта персональных данных),
__________________________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество)
на основании ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия представителя)
настоящим даю согласие Службе адресных субсидий на жилищно-коммунальные услуги Государственного казенного учреждения Республики Саха (Якутия) "Агентство субсидий" по _____________улусу (району) / городскому округу, адрес:________________________________.
В целях предоставления мне государственной услуги: "Прием заявлений и организация предоставления гражданам субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных (персональных данных моего подопечного) указанных ниже, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ "О персональных данных" любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2010 года №210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", в том числе для осуществления межведомственных запросов.
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол, номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем органе, адрес регистрации по месту жительства, адрес фактического места жительства, гражданство субъекта персональных данных, сведения о трудовой деятельности (в том числе размер дохода), сведения о супруге, детях, других членах семьи, сведения о недвижимом имуществе которым владеет субъект персональных данных, сведения о получаемых социальных выплатах и компенсациях, сведения о назначенных пенсиях, сведения о содержании под стражей на период предварительного следствия и судебного разбирательства, сведения о нахождении в местах лишения свободы, сведения о нахождении в розыске до признания их в установленном порядке безвестно отсутствующими или объявления умершими, сведения о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги, сведения об изменении состава семьи.
Настоящее согласие действует со дня его подписания и до уничтожения личного дела заявителя. Согласие может быть отозвано субъектом персональных данных в письменной форме.
_________________ ______________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
______________
(дата)
Приложение №2
к заявлению о предоставлении субсидии
от _______________________
В службу адресных субсидий
на жилищно-коммунальные услуги
ГКУ РС (Я) "Агентство субсидий" по _______________________________улусу (району)/городскому округу от _____________________________(Ф.И.О.)
проживающего по адресу:____________________________________
Номер дом.телефона __________________
Номер раб.телефона__________________
Номер контактного телефона___________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии членов семьи на обработку персональных данных, содержащихся в представленных документах
Мы, члены семьи __________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
1. _______________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
2. _______________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
3. ________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
являясь Представителем субъекта персональных данных* (заполняется в случае обращения представителя субъекта персональных данных),
__________________________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество)
на основании ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия представителя)
Настоящим выражаем согласие на обработку персональных данных, содержащихся в представленных документах, с целью получения
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.
Подписи совершеннолетних членов семьи:
_____________________ (__________________________________________)
(И.О. Фамилия)
_____________________ (__________________________________________)
(И.О. Фамилия)
_____________________ (__________________________________________)
(И.О. Фамилия)
_____________________ (__________________________________________)
(И.О. Фамилия)
"____"_____________20___ г.
|
