управления самоходными машинами
и выдаче удостоверений
тракториста-машиниста (тракториста)
(лицевая сторона заявления)
В государственную инспекцию технадзора ________________________________
(наименование инспекции)
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Дата рождения ____________________, место рождения ____________________
(республика,
___________________________________________________________________________
край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
Проживающего(ей) ______________________________________________________
(адрес места жительства, пребывания)
Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие
регистрацию) вид(ы)
_____________________ серия(и) ________________ номер(а) _________________,
выдан(ы) __________________________________________________________________
(когда, кем)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста-машиниста
(тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с _____________________________
(окончанием подготовки, срока
действия удостоверения,
___________________________________________________________________________
срока лишения, утратой, после самоподготовки)
Удостоверение на право управления самоходными машинами вид ____________
серия _____________ номер ___________ категории (квалификации) ____________
получал(а) ________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего удостоверение, и дата выдачи)
К заявлению прилагаю __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" _____________ 20__ г. _______________
(подпись)
Указанные данные и документы проверил.
От заявителя приняты __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, И.О.)
"___" _____________ 20__ г.
(оборотная сторона заявления)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,
___________________________________________________________________________
заменить удостоверение без экзаменов, отказ с указанием причин)
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, И.О. государственного инженера-инспектора)
"___" _____________ 20__ г.
ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО:
Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста),
временное удостоверение
(ненужное зачеркнуть)
Серия _______________ номер _______________ категории _________________
Указанные документы получил(а) "___" ____________ 20__ г. _____________
(подпись
заявителя)
Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по приему экзаменов на право
управления самоходными машинами
и выдаче удостоверений
тракториста-машиниста (тракториста)
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Исключено. - Приказ Службы Республики Коми по техническому надзору от 12.11.2013 N 24-од.
Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по приему экзаменов на право
управления самоходными машинами
и выдаче удостоверений
тракториста-машиниста (тракториста)
ПРОТОКОЛ
приема экзаменов на право управления самоходными машинами
от "___" ____________ 20__ г. N _______
_________________________________________________________
(наименование органа гостехнадзора)
Экзаменатор _____________________________________________
(должность, Фамилия, И.О.)
N
п/п
|
Фамилия, имя,
отчество
экзаменуемого
|
Число,
месяц,
год
рождения
|
Категория
самоходной
машины
|
Образовательное
учреждение
|
Результаты экзаменов
|
Теоретический
|
Практический
|
По
эксплуатации
|
По безопасной
эксплуатации
|
По ПДД
|
|
Первично
или
повторно
|
Сдал,
не
сдал
|
Первично
или
повторно
|
Сдал,
не
сдал
|
Первично
или
повторно
|
Сдал,
не
сдал
|
Первично
или
повторно
|
Сдал,
не
сдал
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Экзаменатор _____________ _________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по приему экзаменов на право
управления самоходными машинами
и выдаче удостоверений
тракториста-машиниста (тракториста)
Экзаменационный лист
категория "_______"
Фамилия, Имя, Отчество ________________________________________________
Дата и место рождения _________________________________________________
Место жительства ______________________________________________________
Теоретический экзамен
Правила дорожного движения (билет N ______)
────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬───────┬─────────
Вопросы │1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│Подпись│Результат
────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────┼─────────
Ответы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────┼─────────
Отметки │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
экзаменатора│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴───────┴─────────
Безопасная эксплуатация самоходных машин (билет N ______)
────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬─────────┬──────────
Вопросы │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │10 │Подпись │Результат
────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────────┼──────────
Ответы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────────┼──────────
Отметки │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
экзаменатора│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴─────────┴──────────
Эксплуатация машин и оборудования (билет N ______)
────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬─────────┬──────────
Вопросы │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │10 │ Подпись │Результат
────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────────┼──────────
Ответы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────────┼──────────
Отметки │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
экзаменатора│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴─────────┴──────────
Экзаменатор
_______________________________________________
(подпись, расшифровка)
Практический экзамен
Первый этап практического экзамена
Дата
________
|
Номера заданий <*>
|
Подпись
заявителя
|
1
<**>
|
2
<**>
|
3
<**>
|
4
<**>
|
5
<**>
|
6
<**>
|
7
<**>
|
8
<**>
|
9
<**>
|
10
<**>
|
11
<**>
|
|
Штрафные
баллы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итоговая оценка,
Подпись, фамилия, И.О.
экзаменатора
|
| |
