Административный регламент

Скачать 0.68 Mb.

Название	Административный регламент
страница	3/8
Тип	Регламент

filling-form.ru > бланк заявлений > Регламент

1 2 3 4 5 6 7 8

Бланк юридического лица
Исходящий № письма, дата

В Министерство промышленности

и торговли Российской Федерации

заявление
о выдаче документа, содержащего сведения о стадиях технологического процесса производства лекарственного средства для медицинского применения
Прошу выдать документ, содержащий сведения о стадиях технологического процесса производства лекарственного средства для медицинского применения (указать лекарственное средство).

A. Производитель лекарственных средств

Название

Страна

Адрес местонахождения производителя

Адрес осуществления деятельности

тел.

факс

e-mail:

Лицензия на производство лекарственных средств (или документа, на основании которого производитель лекарственных средств осуществляет деятельность по производству лекарственных средств)

№ лицензии

дата выдачи

срок действия

Регуляторный орган, выдавший лицензию (или документа, на основании которого производитель лекарственных средств осуществляет деятельность по производству лекарственных средств)

название

адрес

тел.

факс

e-mail

Контактное лицо производителя

Ф.И.О.

Должность:

тел.

факс

e-mail:

Б. Организация – заявитель, действующая от лица производителя (при наличии)

Название

Страна

Адрес юридический

Почтовый адрес

тел.

факс

e-mail:

Контактное лицо организации- заявителя

Ф.И.О.

Должность:

тел.

факс

e-mail:

В. Сведения о стадиях производства лекарственного препарата

Страна – производитель

1. Наименование (торговое и МНН), лекарственная форма и дозировка (если применимо):
1.1. Активная(ые) фармацевтическая(ие) субстанция(ии)и его (их) количество в одной дозе производителя:

2. Локализованные стадии производства
2.А. Производство фармацевтической субстанции
- Стадии до получения активной молекулы (с указанием способа получения субстанции).
- Стадии физической обработки (без стадий изменения активной молекулы).
- Выделение и очистка¹.
- Фасовка активной фармацевтической субстанции.
- Вторичная упаковка.

2.А.1 Номер регистрационного удостоверения и дата выдачи или сведения о включении в государственный реестр лекарственных средств для медицинского применения

2.Б. Производство готовой формы²
- Получение полупродукта (введение в процесс основного и вспомогательного сырья). При необходимости указывается вид полупродукта.
- Получение готового нерасфасованного продукта.
- Получение продукта в первичной упаковке. При необходимости указывается вид упаковки.
- Вторичная упаковка.

2.Б.1 Номер регистрационного удостоверения и дата выдачи

3. Является ли представленная в приложении информация о продукте утвержденной, полной и соответствующей регистрационным документам? (нужное подчеркнуть)	да / нет / не предоставлена

Сроки проведения закупок:

¹Заполняется если данные стадии производства, осуществляются на другой производственной площадке.

²Описываются все стадии производства готовой лекарственной формы до стадии «ин балк» с указанием производственной площадки (наименование организации, адрес осуществления производства – если применимо).



От имени организации-заявителя подтверждаю, что
1) информация, содержащаяся в данной заявке, является достоверной;
2) при изменении адресов, электронных адресов и телефонов контактных лиц и организаций, указанных в данной заявке, новые сведения будут переданы в Минпромторг России не позднее чем через 5 рабочих дней.





Должность, Ф.И.О. ответственного лица		подпись
	м.п.

		дата

Приложение № 2

к Административному регламенту Министерства промышленности и торговли Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче, установлению порядка выдачи и формы документа, содержащего сведения о стадиях технологического процесса производства лекарственного средства для медицинского применения, осуществляемых на территории Евразийского экономического союза

от « » № г.

1 2 3 4 5 6 7 8

Похожие:

	Административный регламент Административный регламент предоставления государственной услуги «Лицензирование образовательной деятельности» (далее Административный...		Утверждено Постановлением Исполнительного комитета Высокогорского... Административный регламент предоставления государственной услуги по выдаче разрешения на вступление в брак несовершеннолетним гражданам...
	Административный регламент Настоящий административный регламент устанавливает сроки и последовательность административных процедур и административных действий...		Новый административный регламент мвд с 1 апреля 2017 года Новый административный... Новый административный регламент о внесённых изменениях в конструкцию автомобилей
	Административный регламент Административный регламент предоставления муниципальной услуги Выдача справок на жилые и нежилые объекты недвижимости в Неклиновском...		Административный регламент Административный регламент предоставления муниципальной услуги Выдача справок на жилые и нежилые объекты недвижимости в Неклиновском...
	Административный регламент по предоставлению муниципальной услуги... Административный регламент). Административный регламент определяет порядок, сроки и последовательность действий (административных...		Утвержден Постановлением Администрации города Норильска от 3 ноября... Настоящий Административный регламент (далее Административный регламент) определяет стандарт предоставления муниципальной услуги;...
	Постановлением Правительства Кировской области от № административный регламент Административный регламент предоставления государственной услуги по экспертизе племенной продукции (материала) (далее – Административный...		Административный регламент муниципальной услуги «Регистрация граждан... Административный регламент). Административный регламент определяет порядок, сроки и последовательность действий (административных...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru