Форма утверждена
приказом Министерства образования
и науки Российской Федерации
от 21 февраля 2014 г. N 136
______Министерство образования_______
(наименование органа государственной власти)
_______Оренбургской области_________
____________________________________
от _____Ивановой Ольги Ивановны,____
(Ф.И.О (отчество - при наличии) гражданина(-ан))
____Иванова Петра Ивановича_______
___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей)
на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить
с находящимися на учете в органе опеки и попечительства/
в государственном банке данных о детях сведениями о детях,
соответствующими его (их) пожеланиям Я (Мы),____Иванова Ольга Ивановна________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга)
Гражданство __РФ_______________ Паспорт: серия _00_00_____ N __123456__________
__ОВД Первомайского района__01.02.2010г._________________________________
(когда и кем выдан)
и_____Иванов Петр Иванович______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга - при наличии либо в случае обращения обоих супругов)
Гражданство __ РФ _______________ Паспорт: серия _00_00_____ N _123456__________
__ ОВД Первомайского района__01.02.2010г._________________________________
(когда и кем выдан)
Прошу(сим) оказать содействие в подборе __1________________________ ребенка/детей
(количество детей)
<1> (ненужное зачеркнуть) для оформления усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть), ознакомить со сведениями о детях, состоящих на учете в органе опеки и попечительства, федеральном/региональном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей (ненужное зачеркнуть), в соответствии с пожеланиями, указанными в анкете гражданина.
С основаниями, целями сбора и порядком использования персональных данных о гражданине, желающем принять ребенка на воспитание в семью, ознакомлен(-а/-ы). На обработку моих (наших) персональных данных в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, согласна(-ен/-ны) <2>.
Предоставленную конфиденциальную информацию, содержащуюся в анкете (-ах) ребенка (детей), оставшегося(-ихся) без попечения родителей, обязуюсь(-емся) использовать только в целях решения вопроса о передаче ребенка (детей) на воспитание в мою (нашу) семью. "01" _августа_ 20_14_ г. __Иванов, Иванова_____
(подпись(и))
--------------------------------
<1> Количество детей, в подборе которых гражданин просит оказать содействие, не может превышать количества детей, которых гражданин имеет возможность принять на воспитание в свою семью в соответствии с заключением органа опеки и попечительства (компетентного органа иностранного государства).
<2> Указывается в случае обращения к соответствующему оператору государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей.2>1>2>1> |