--------------------------------
<*> Медицинская организация, оказывающая высокотехнологичную
медицинскую помощь.
Талон на оказание ВМП N
|
|
|
.
|
|
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
|
2 ЭТАП - МО
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│2.1 Дата получения документов от ОУЗ │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┐ │
│2.2 Код принятого решения │ │ 1 - наличие медицинских показаний для │
│ └─┘ госпитализации для оказания ВМП, │
│ 2 - отсутствие медицинских показаний │
│ для оказания ВМП, │
│ 3 - направление на дообследование, │
│ 4 - наличие медицинских показаний для │
│ оказания специализированной │
│ медицинской помощи │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│2.3 Дата принятия решения │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│2.4 Код вида ВМП │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│2.5 Дата планируемой госпитализации │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│2.6 Дата отсроченной госпитализации │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│2.7 Дата уведомления ОУЗ и пациента о дате │ │ │/│ │ │/│ │ ││
│ госпитализации в МО └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┐ │
│2.8 Способ уведомления │ │ 1 - почтой, │
│ └─┘ 2 - телефонограммой, │
│ 3 - по электронной почте │
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│2.9 ФИО должностного лица │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│2.10 Наименование должности │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ │
│2.11 Номер служебного телефона ┌────────────────────────────────┐│
│ должностного лица и адрес │ ││
│ электронной почты └────────────────────────────────┘│
│ ┌─────────────────────┐ │
│2.12 Подпись должностного лица │ │ М.П. │
│ └─────────────────────┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Комментарии: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
3 ЭТАП - ОУЗ
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┐ │
│3.1 Талоны на проезд │ │ 1 - да, 2 - нет │
│ предоставляются └─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│3.2 Дата выдачи талонов на проезд │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ для отдельных категорий граждан └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┐ │
│3.3 Нуждается в сопровождении │ │ 1 - да, 2 - нет │
│ └─┘ │
│ ┌─────────────────────────────────┐│
│3.4 ФИО сопровождающего лица │ ││
│ └─────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│3.5 Дата обращения пациента в МО │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ (согласовано с МО) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│3.6 ФИО должностного лица │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│3.7 Наименование должности │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌─────────────────────┐ │
│3.8 Подпись должностного лица │ │ М.П. │
│ └─────────────────────┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Комментарии: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
4 ЭТАП - МО
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│4.1 Дата обращения пациента в МО │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┐ │
│4.2 Код принятого решения │ │ 1 - госпитализировать, │
│ └─┘ 2 - не госпитализировать, │
│ 3 - отсрочить госпитализацию, причину │
│ указать в комментариях │
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│4.3 ФИО должностного лица │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│4.4 Наименование должности │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌─────────────────────┐ М.П. │
│4.5 Подпись должностного лица │ │ │
│ └─────────────────────┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Комментарии: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
5 ЭТАП - МО
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│5.1 Дата выписки пациента из МО │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┐ │
│5.2 Результат обращения за ВМП │ │ 1 - ВМП оказана: │
│ └─┘ ВМП не оказана по причине: │
│ 2 - добровольного отказа пациента│
│ от ВМП, │
│ 3 - рекомендован перевод в другую│
│ МО, │
│ 4 - другие причины │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │
│5.3 Код диагноза при выписке │ │ │ │.│ │ (основной) │
│ (по МКБ-10) └─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│5.4 Код вида оказанной ВМП │ │ │.│ │ │.│ │ │ │.│ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│5.5 Дата проведения оперативного │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ вмешательства └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─────────────────────┐ │
│5.6 Комментарии │ │ │
│ └─────────────────────┘ │
│ ┌─┐ │
│5.7 Результат госпитализации │ │ 1 - выздоровление, │
│ └─┘ 2 - улучшение, 3 - без │
│ перемен, 4 - ухудшение, │
│ 5 - летальный исход │
│ ┌───┐ │
│5.8 Рекомендовано │ │ 1 - медицинская реабилитация, │
│ └───┘ 2 - повторная госпитализация │
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│5.9 ФИО должностного лица │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│5.10 Наименование должности │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌─────────────────────┐ │
│5.11 Подпись должностного лица │ │ М.П. │
│ └─────────────────────┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Комментарии: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Талон на оказание на ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
6 ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┐ ┌──────────────┐│
│6.1 Завершение лечения по ВМП │ │ 6.2 Отказано │ ││
│ └─┘ └──────────────┘│
│ ┌─┐ │
│6.3 Рекомендована медицинская │ │ 1. МО, │
│ реабилитация после оказания └─┘ 2. санаторно-курортная │
│ ВМП организация │
│ │
│6.4 Дата принятия решения ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ о медицинской │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ реабилитации └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┐ │
│6.5. Проведена медицинская │ │ 1 - да, 2 - нет │
│ реабилитация └─┘ │
│ │
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│6.6 ФИО должностного лица │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│6.7 Наименование должности │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌─────────────────────┐ │
│6.8 Подпись должностного лица │ │ М.П. │
│ └─────────────────────┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Комментарии: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Талон на оказание на ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Д. Документы
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌──────────────────────────────────────────┐ ┌──────────┐ │
│1. │ │ │ │ │
│ └──────────────────────────────────────────┘ └──────────┘ │
│ ┌──────────────────────────────────────────┐ ┌──────────┐ │
│2. │ │ │ │ │
│ └──────────────────────────────────────────┘ └──────────┘ │
│ ┌──────────────────────────────────────────┐ ┌──────────┐ │
│3. │ │ │ │ │
│ └──────────────────────────────────────────┘ └──────────┘ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
Медицинская документация
Учетная форма N 1-ОУЗ-З
Утверждена приказом
Минздравсоцразвития России
от 11 марта 2012 г. N 212н
Заявка
органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной
медицинской помощи гражданам Российской Федерации
в медицинских организациях, подведомственных
Министерству здравоохранения и социального развития
Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому
агентству, Российской академии медицинских наук
на ____ год
___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения)
Код ОКПО
Код ОКАТО
Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты
Раздел 1
N
п/п
|
Наименование профиля
высокотехнологичной
медицинской помощи
|
Планируемые объемы высокотехнологичной
медицинской помощи (чел.)
|
1
|
2
|
3
|
1
|
|
всего
|
|
из них
детей
|
|
2
|
|
всего
|
|
из них
детей
|
|
3
|
|
всего
|
|
из них
детей
|
|
4
|
|
всего
|
|
|
|
из них
детей
|
|
|
Итого пациентов
|
|
|
В том числе детей <*>
|
|
Раздел 2
N
п/п
|
Наименование профиля
высокотехнологичной
медицинской помощи
|
Планируемые объемы высокотехнологичной
медицинской помощи (чел.)
|
1
|
2
|
3
|
1
|
|
всего
|
|
из них
детей
|
|
2
|
|
всего
|
|
из них
детей
|
|
3
|
|
всего
|
|
из них
детей
|
|
4
|
|
всего
|
|
из них
детей
|
|
|
Итого пациентов
|
|
|
В том числе детей <*>
|
|
--------------------------------
<*> Дети от 0 до 17 лет включительно.
Руководитель органа
исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения ___________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Ответственный исполнитель ___________________________________________
(Ф.И.О., должность, контактный телефон)
М.П. Дата
Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
Медицинская документация
Учетная форма N 2-МО-З
Утверждена приказом
Минздравсоцразвития России
от 11 марта 2012 г. N 212н
Заявка
медицинской организации, подведомственной Министерству
здравоохранения и социального развития Российской
Федерации (Федеральному медико-биологическому
агентству, Российской академии медицинских наук),
на оказание высокотехнологичной медицинской помощи
_____________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
на ____ год
N
п/п
|
Наименование
профиля
высокотехнологичной
медицинской помощи
<*>
|
Дата
получения
лицензии на
осуществление
медицинской
деятельности
в части
выполнения
работ (услуг)
по профилю
ВМП
|
Число коек
по
заявленному
профилю ВМП
|
Максимальный
объем ВМП
(потенциальная
мощность
медицинской
организации)
|
Заявляемый
объем ВМП за
счет
бюджетных
ассигнований
федерального
бюджета
на ____ г.
(чел.)
|
В том числе
по детям
(от 0 до 17
лет
включительно)
(чел.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого
|
X
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Далее - ВМП.
Руководитель медицинской организации _____________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. Дата
Примечание. К заявке прилагается копия лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилям высокотехнологичной медицинской помощи.
Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
Медицинская документация
Учетная форма N 2-С-МО-МЗ
Утверждена приказом
Минздравсоцразвития России
от 11 марта 2012 г. N 212н
Сводная заявка
медицинских организаций, подведомственных Министерству
здравоохранения и социального развития Российской Федерации
(Федеральному медико-биологическому агентству, Российской
академии медицинских наук), на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи
на ____ год
N
п/п
|
Наименование
медицинской
организации
с указанием
профилей
оказываемой
высокотехнологичной
медицинской помощи
<*>
|
Дата
получения
лицензии на
осуществление
медицинской
деятельности
в части
выполнения
работ (услуг)
по профилю
ВМП
|
Число коек
по
заявленному
профилю
|
Максимальный
объем ВМП
(потенциальная
мощность
медицинской
организации)
|
Заявляемый
объем ВМП за
счет
бюджетных
ассигнований
федерального
бюджета
на ____ г.
(чел.)
|
В том числе по
детям
(от 0 до 17
лет
включительно)
(чел.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого
|
X
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Далее - ВМП.
Примечание. К заявке прилагаются копии лицензий на осуществление
медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилям
высокотехнологичной медицинской помощи.
Руководитель Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации,
(Федерального медико-биологического агентства
Российской академии медицинских наук) _________ _____________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. Дата
Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, │
│ оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта │
│ Российской Федерации │
│ за ______________________ 20__ г. │
│ (квартал, год) │
├───────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────┤
│Представляет ежеквартально│Сроки представления: │Отчетная форма │
│и за отчетный год: │ │N 67-МО-ОУЗ │
├───────────────────────────┼─────────────────────────┤Утверждена приказом│
│медицинская организация, │квартальная - не позднее│Минздравсоцразвития│
│оказывающая │5 числа месяца,│России │
│высокотехнологичную │следующего за отчетным│от 11 марта 2012 г.│
│медицинскую помощь <*>, │периодом; │N 212н │
│находящаяся в ведении │ │ │
│субъекта Российской │годовая - не позднее 15│ │
│Федерации - органу │января года, следующего│ │
│исполнительной власти │за отчетным │ │
│субъекта Российской │ │ │
│Федерации в сфере │ │ │
│здравоохранения │ │ │
├───────────────────────────┴─────────────────────────┼───────────────────┤
│Наименование медицинской организации ________________│ Квартальная, │
│Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной │ годовая │
│почты ______________________________________________ │ (нужное │
├──────────┬──────────────────────────────────────────┤ подчеркнуть) │
│Код формы │ Код │ │
│ по ОКУД │ │ │
├──────────┼────────────┬─────────────┬───────────────┤ │
│ │медицинской │ территории │ министерства │ │
│ │организации │ по ОКАТО │ (ведомства), │ │
│ │ по ОКПО │ │ органа │ │
│ │ │ │ управления │ │
│ │ │ │ по ОКОГУ │ │
├──────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤ │
│ │ │ │ │ │
└──────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────────┘
--------------------------------
<*> Далее - ВМП.
N
п/п
|
Профили ВМП
|
Плановые
объемы
ВМП
(чел.)
|
Сведения об объеме оказанной ВМП (чел.)
|
всего
|
в том числе
|
мужчины
|
женщины
|
дети
|
дети-инвалиды
|
городские
жители
|
жители
села
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого оказана ВМП
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель медицинской организации _______________ ______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Ответственный исполнитель __________________________________________________
(Ф.И.О., должность, контактный телефон)
М.П. Дата
Приложение N 6
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской │
│ помощи, оказанной медицинскими организациями, находящимися в ведении │
│ субъекта Российской Федерации │
│ за ______________________ 20__ г. │
│ (квартал, год) │
├───────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────┤
│Представляет ежеквартально│Сроки представления: │Отчетная форма │
│и за отчетный год: │ │N 67-С-ОУЗ-МЗ │
├───────────────────────────┼─────────────────────────┤Утверждена приказом│
│Орган исполнительной власти│квартальная - не позднее│Минздравсоцразвития│
│субъекта Российской │10 числа месяца,│России │
│Федерации в сфере │следующего за отчетным│от 11 марта 2012 г.│
│здравоохранения - │периодом; │N 212н │
│Министерству │годовая - не позднее 20│ │
│здравоохранения и │января года, следующего│ │
│социального развития │за отчетным │ │
│Российской Федерации │ │ │
├───────────────────────────┴─────────────────────────┼───────────────────┤
│Наименование органа исполнительной власти субъекта │ Квартальная, │
│Российской Федерации в сфере здравоохранения (ОУЗ) │ годовая │
│ ___________________________________________________ │ (нужное │
│Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной │ подчеркнуть) │
│почты ______________________________________________ │ │
├──────────┬──────────────────────────────────────────┤ │
│Код формы │ Код │ │
│ по ОКУД ├────────────┬─────────────┬───────────────┤ │
│ │ по ОКПО │территории по│ министерства │ │
│ │ │ ОКАТО │ (ведомства), │ │
│ │ │ │ органа │ │
│ │ │ │ управления │ │
│ │ │ │ по ОКОГУ │ │
├──────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │ │
└──────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────────┘
N
п/п
|
Профили
высокотехнологичной
медицинской помощи
<*>
|
Плановые
объемы
ВМП
(чел.)
|
Сведения об объеме оказанной ВМП (чел.)
|
всего
|
в том числе
|
мужчины
|
женщины
|
дети
|
дети-инвалиды
|
городские
жители
|
жители
села
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
|
Наименование медицинской организации
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого оказана ВМП
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Далее - ВМП.
Руководитель органа
исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения ___________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Ответственный исполнитель __________________________ М.П. Дата
(Ф.И.О., должность,
контактный телефон)
Приложение N 7
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, │
│ оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству │
│здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному│
│ медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук) │
│ за ______________________ 20__ г. │
│ (квартал, год) │
├───────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────┤
│Представляет ежеквартально│Сроки представления: │Отчетная форма │
│и за отчетный год: │ │N 67-МО-МЗ │
├───────────────────────────┼─────────────────────────┤Утверждена приказом│
│медицинская организация, │квартальная - не позднее│Минздравсоцразвития│
│оказывающая │5 числа месяца,│России от │
│высокотехнологичную │следующего за отчетным│11.03.2012 N 212н │
│медицинскую помощь, - │периодом; │ │
│Министерству │ │ │
│здравоохранения и │годовая - не позднее 15│ │
│социального развития │января года, следующего│ │
│Российской Федерации, │за отчетным │ │
│Федеральному медико- │ │ │
│биологическому агентству, │ │ │
│Российской академии │ │ │
│медицинских наук - нужное │ │ │
│подчеркнуть │ │ │
├───────────────────────────┴─────────────────────────┼───────────────────┤
│Наименование медицинской организации │ Квартальная, │
│____________________________________________________ │ годовая, │
│Юридический адрес, адрес электронной почты _________ │ (нужное │
│____________________________________________________ │ подчеркнуть) │
├──────────┬──────────────────────────────────────────┤ │
│Код формы │ Код │ │
│ по ОКУД ├────────────┬─────────────┬───────────────┤ │
│ │медицинской │ территории │ министерства │ │
│ │организации │ по ОКАТО │ (ведомства), │ │
│ │ по ОКПО │ │ органа │ │
│ │ │ │ управления │ │
│ │ │ │ по ОКОГУ │ │
├──────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │ │
└──────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────────┘
Раздел 1. Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана
высокотехнологичная медицинская помощь
N
п/п
|
Наименование
профиля
высокотехнологичной
медицинской помощи
<*>
|
Плановые
объемы
ВМП
(чел.)
|
Сведения об объеме оказанной высокотехнологичной
медицинской помощи (чел.)
|
всего
|
в том числе
|
мужчины
|
женщины
|
дети
|
дети-инвалиды
|
городские
жители
|
жители
села
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого оказано ВМП
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Далее - ВМП.
Раздел 2. Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана
высокотехнологичная медицинская помощь, по субъектам Российской Федерации
N
п/п
|
Субъекты
Российской
Федерации,
населению
которых
оказана
ВМП
медицинской
организацией
|
Наименование
профиля
ВМП
|
Сведения о числе граждан, которым
оказана ВМП по профилям (чел.)
|
Всего
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
факт - всего
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе
дети
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого оказана ВМП
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе детям
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель медицинской организации __________ ______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Ответственный исполнитель _________________________________________
(Ф.И.О., должность, контактный телефон)
М.П. Дата
Приложение N 8
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, │
│ оказанной медицинскими организациями, подведомственными Министерству │
│здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному│
│ медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук) │
│ за ______________________ 20__ г. │
│ (квартал, год) │
├───────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────┤
│Представляет ежеквартально│Сроки представления: │Отчетная форма │
│и за отчетный год: │ │N 67-С-МО-МЗ │
├───────────────────────────┼─────────────────────────┤Утверждена приказом│
│Федеральное медико- │квартальная - не позднее│Минздравсоцразвития│
│биологическое агентство, │10 числа месяца,│России │
│Российская академия │следующего за отчетным│от 11 марта 2012 г.│
│медицинских наук - │периодом; │N 212н │
│Министерству │ │ │
│здравоохранения и │годовая - не позднее 20│ │
│социального развития │января года, следующего│ │
│Российской Федерации │за отчетным │ │
├───────────────────────────┴─────────────────────────┼───────────────────┤
│Юридический адрес, почтовый адрес, адрес │ Квартальная, │
│электронной почты __________________________________ │ годовая │
├──────────┬──────────────────────────────────────────┤ (нужное │
│Код формы │ Код │ подчеркнуть) │
│ по ОКУД ├────────────┬─────────────┬───────────────┤ │
│ │ по ОКПО │ территории │ министерства │ │
│ │ │ по ОКАТО │ (ведомства), │ │
│ │ │ │ органа │ │
│ │ │ │ управления │ │
│ │ │ │ по ОКОГУ │ │
├──────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │ │
└──────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────────┘
Раздел 1. Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым
оказана высокотехнологичная медицинская помощь
N
п/п
|
Наименование
профиля
высокотехнологичной
медицинской помощи
<*>
|
Плановые
объемы
ВМП
(чел.)
|
Сведения об объемах оказанной ВМП (чел.)
|
всего
|
в том числе
|
мужчины
|
женщины
|
дети
|
дети-инвалиды
|
городские
жители
|
жители
села
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
|
Наименование медицинской организации
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого оказана ВМП
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Далее - ВМП.
Раздел 2. Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана
высокотехнологичная медицинская помощь, по субъектам Российской Федерации
N
п/п
|
Субъекты
Российской
Федерации,
населению
которых
оказана
ВМП
медицинской
организацией
|
Наименование
профиля
ВМП
|
Сведения о числе граждан, которым
оказана ВМП по профилям (чел.)
|
Всего
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
Наименование медицинской организации
|
|
|
факт - всего
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе
дети
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого оказана ВМП
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе детей
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ответственный исполнитель _________________________________________________
(Ф.И.О., должность, контактный телефон)
Руководитель Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
(Федерального медико-биологического агентства,
Российской академии медицинских наук) _____________ _______________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. Дата
Приложение N 9
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
|
