Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Мучкапская центральная районная больница
имени академика М.И. Кузина"
ПРИКАЗ
09.01.2013 №3
О порядке выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
В соответствии с частью 1 статьи 21 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в целях упорядочения вопросов выбора пациентами медицинского учреждениями при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, Приказываю:
1.Зам. главного врача по медицинской части Тарасовой Г.И., зав. поликлиникой Чуриловой И.А.:
1.1. Внедрить в работу Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в соответствии с приложением к приказу Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2012г № 406н (приложение №1).
2. Утвердить:
2.1. форму заявления граждан на имя руководителя учреждения (приложение №2)
2.2. образец уведомления о прикреплении к ЛПУ (приложение №3).
2.3. форму журнала учеты прикрепленных граждан к ТОГБУЗ "Мучкапская ЦРБ им. ак. М.И.Кузина" (приложение №4);
2.4. форму журнала учета граждан, получивших открепление от ТОГБУЗ "Мучкапская ЦРБ им. ак. М.И.Кузина" (приложение №5).
3. Заведующим отделениями, врачам-специалистам, работникам регистратуры, ст. медсестре поликлиники при решении вопросов выбора пациентами медицинского учреждениями и врача руководствоваться в своей работе вышеназванным Порядком.
4. Ст. медрегистратору Глушковой Н.:
4.1. вести учет прикрепленных граждан к ТОГБУЗ "Мучкапская ЦРБ им. ак. М.И.Кузина" и получивших открепление по форме (приложение №3)
4.2. обеспечить отправление запросов, уведомлений о прикреплении в другие ЛПУ и страховую компанию.
5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на зав. поликлиникой Чурилову И.А.
Главный врач
ТОГБУЗ "Мучкапская ЦРБ им. ак. М.И.Кузина" В.В.Дьяков
Приложение №1
Утвержден
приказом Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 26 апреля 2012 г. N 406н
Порядок
выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
1. Настоящий Порядок регулирует отношения, связанные с выбором гражданином медицинской организации для оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин.
2. Действие настоящего Порядка не распространяется на отношения по выбору медицинской организации при оказании медицинской помощи военнослужащим и лицам, приравненным по медицинскому обеспечению к военнослужащим, гражданам, проходящим альтернативную гражданскую службу, гражданам, подлежащим призыву на военную службу или направляемым на альтернативную гражданскую службу, и гражданам, поступающим на военную службу по контракту или приравненную к ней службу, а также задержанным, заключенным под стражу, отбывающим наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы либо административного ареста.
3. Выбор или замена медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, осуществляется гражданином, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - его родителями или другими законными представителями) (далее - гражданин), путем обращения в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь.
4. Для выбора медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию (далее - медицинская организация, принявшая заявление) с письменным заявлением о выборе медицинской организации (далее - заявление), которое содержит следующие сведения:
1) наименование и фактический адрес медицинской организации, принявшей заявление;
2) фамилия и инициалы руководителя медицинской организации, принявшей заявление;
3) информация о гражданине:
фамилия, имя, отчество (при наличии);
пол;
дата рождения;
место рождения;
гражданство;
данные документа, предъявляемого согласно пункту 5 настоящего Порядка;
место жительства (адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника);
место регистрации;
дата регистрации;
контактная информация;
4) информация о представителе гражданина (в том числе законном представителе):
фамилия, имя, отчество (при наличии);
отношение к гражданину;
данные документа, предъявляемого согласно пункту 5 настоящего Порядка;
контактная информация;
5) номер полиса обязательного медицинского страхования гражданина;
6) наименование страховой медицинской организации, выбранной гражданином;
7) наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления.
5. При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:
1) для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:
свидетельство о рождении;
документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;
полис обязательного медицинского страхования ребенка;
2) для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:
паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;
полис обязательного медицинского страхования;
3) для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах"*:
удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца, поданной в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации**;
полис обязательного медицинского страхования;
4) для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:
паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
вид на жительство;
полис обязательного медицинского страхования;
5) для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:
документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
вид на жительство;
полис обязательного медицинского страхования;
6) для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:
паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
полис обязательного медицинского страхования;
7) для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:
документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность***;
полис обязательного медицинского страхования;
8) для представителя гражданина, в том числе законного:
документ, удостоверяющий личность и документ, подтверждающий полномочия представителя;
9) в случае изменения места жительства - документ, подтверждающий факт изменения места жительства.
6. При осуществлении выбора медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, гражданин должен быть ознакомлен с перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров, с количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому.
7. После получения заявления медицинская организация, принявшая заявление, в течение двух рабочих дней направляет письмо посредством почтовой связи, электронной связи о подтверждении информации, указанной в заявлении, в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления.
8. Медицинская организация, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в течение двух рабочих дней с момента получения письма, указанного в пункте 7 настоящего Порядка, направляет соответствующую информацию письмом посредством почтовой связи, электронной связи в медицинскую организацию, принявшую заявление.
9. В течение двух рабочих дней после подтверждения медицинской организацией, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, информации, указанной в заявлении, руководитель медицинской организации, принявшей заявление, информирует гражданина (его представителя) в письменной или устной форме (лично или посредством почтовой связи, телефонной связи, электронной связи) о принятии гражданина на медицинское обслуживание.
10. В течение трех рабочих дней после информирования гражданина о принятии его на медицинское обслуживание медицинская организация, принявшая заявление, направляет в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, и в страховую медицинскую организацию, выбранную гражданином, уведомление о принятии гражданина на медицинское обслуживание.
11. После получения уведомления, указанного в пункте 10 настоящего Порядка, медицинская организация, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в течение трех рабочих дней снимает гражданина с медицинского обслуживания и направляет копию медицинской документации гражданина в медицинскую организацию, принявшую заявление.
12. Выбор медицинской организации при оказании скорой медицинской помощи осуществляется гражданином с учетом соблюдения установленных сроков оказания скорой медицинской помощи.
13. Выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее - направление), выданному лечащим врачом, которое содержит следующие сведения:
1) наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - территориальная программа), в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь;
2) дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.
14. При выдаче направления лечащий врач обязан проинформировать гражданина о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.
15. На основании информации, указанной в пункте 14 настоящего Порядка, гражданин осуществляет выбор медицинской организации, в которую он должен быть направлен для оказания специализированной медицинской помощи.
16. В случае, если гражданин выбирает медицинскую организацию, в которой срок ожидания специализированной медицинской помощи превышает срок ожидания медицинской помощи, установленный территориальной программой, лечащим врачом делается соответствующая отметка в медицинской документации.
Приложение №2
Утверждена
приказом ТОГБУЗ "Мучкапская ЦРБ
им. ак. М.И.Кузина"
от 09.01.2013 №3
Форма заявления граждан на имя руководителя учреждения
Главному врачу ТОГБУЗ "Мучкапская ЦРБ им. ак. М.И.Кузина" Дьякову В.В.
393570, Тамбовская обл., р.п. Мучкапский ул. Свердлова, д.17, тел. (847546) 3 12 75, факс 3 15 40
от Ф.И.О. ____________________________________________
___________________________________пол _______________
Дата рождения________________________________________
Гражданство _________________________________________
Паспорт ______________________________________________
_____________________________________________________
(№, серия, дата и место выдачи)
Отношение к гражданину _______________________________
_____________________________________________________Контактная информация: тел. ____________________________
_____________________________________________________
Заявление.
Прошу Вашего разрешения прикрепить моего ребенка (меня) _________________________
_____________________________________________________________________________________
(ф.и.о. , дата рождения)
_____________________________________________________________________________________
(свидетельство о рождении или данные паспорта ребенка)
_____________________________________________________________________________________
на медицинское обслуживание к ТОГБУЗ "Мучкапская ЦРБ им. ак. М.И.Кузина" на участок врача _____________________________________________________________________________________ согласовано _____________________________
(подпись врача)
_____________________________________________________________________________________(серия, № страхового полиса, наименование страховой компании)
_____________________________________________________________________________________
(дата выдачи)
Наименование и фактический адрес медицинской организации в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления (контактный телефон, электронный адрес)
|
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
|
Согласен (а) на использование моих данных при оказании мне медицинской помощи.
Копии полиса, паспорта, свидетельства о рождении прилагаю. Обязуюсь хранить амбулаторную карту в регистратуре поликлиники.
Дата __________ Подпись ____________
Не возражаем о принятии на медицинское обслуживание. Просим подтвердить снятие с мед.обслуживания по предыдущему месту наблюдения и представить копию медицинской документации или краткую выписку из амбулаторной карты (диспансерный учет, флюорографическое обследование, контакт с инфекционными больными, прививки).
Зав. поликлиникой ________________________________ Чурилова И.А. (штамп учреждения)
Главный врач ________________________________ Дьяков В.В.
Ребенок (Гражданин (ка)) снят (а) с медицинского обслуживания в __________________________
_____________________________________________________________________________________
мед. организация, юридический и электронный адрес
Дата ___________________________
Согласно 1) личного заявления от «______» ________________ _________________
или
2) уведомления о принятии гражданина на медицинского обслуживание в другом мед. учреждении.
_____________________________________________________________________________________
Печать Подпись руководителя
Приложение №3
Утвержден
приказом ТОГБУЗ "Мучкапская ЦРБ
им. ак. М.И.Кузина"
от 09.01.2013 №3
Образец уведомления о прикреплении к ЛПУ
Уведомление о прикреплении к врачебному участку ТОГБУЗ "Мучкапская ЦРБ им. ак. М.И.Кузина".
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. получателя услуги)
Настоящим уведомляю, что на основании заявления о прикреплении к врачебному участку ТОГБУЗ "Мучкапская ЦРБ им. ак. М.И.Кузина" от «____» __________ принято решение о прикреплении ____________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
к врачебному участку ТОГБУЗ "Мучкапская ЦРБ им. ак. М.И.Кузина" № ______________________, обслуживаемого участковым врачом ___________
__________________________________________________________________
(специальность и Ф.И.О. участкового врача)
Дата ____________________
Главный врач
ТОГБУЗ "Мучкапская ЦРБ им. ак. М.И.Кузина" В.В.Дьяков
Зав. поликлиникой И.А. Чурилова
Приложение №4
Утвержден
приказом ТОГБУЗ "Мучкапская ЦРБ
им. ак. М.И.Кузина"
от 09.01.2013 №3
Журнал учета прикрепленных граждан к ТОГБУЗ "Мучкапская ЦРБ им. ак. М.И.Кузина"
№ п/п
|
Дата приёма заявления
|
Ф.И.О.
|
Дата рождения
|
Место жительства
|
Место регистрации
|
Прибыл из ЛПУ (наименование)
|
Прикреплен на срок
с «____»________
по «___»_______
|
К врачу
(ф.и.о. врача, № участка)
|
Решение
руководи теля
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение №5
Утвержден
приказом ТОГБУЗ "Мучкапская ЦРБ
им. ак. М.И.Кузина"
от 09.01.2013 №3
Журнал учёта граждан, получивших открепление от ТОГБУЗ "Мучкапская ЦРБ им. ак. М.И.Кузина"
№ п/п
|
Дата приёма заявления
|
Ф.И.О.
|
Дата рождения
|
Место жительства
|
Место регистрации
|
Выбыл на мед. обслуживание
(наименование)
|
Снят с мед. обслуживания
(дата)
|
Снят с участка
(ф.и.о. врача, № участка)
|
Решение
руководи теля
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Мучкапская центральная районная больница
имени академика М.И. Кузина"
ПРИКАЗ
29.03.2013г №76
О внесении изменений в приказ ТОГБУЗ "Мучкапская ЦРБ им. ак. М.И.Кузина" от 09.01.2013г №3 «О порядке выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи
в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи»
Руководствуясь приказом управления здравоохранения области от 14.03.2013г №338 «Об утверждении формы заявления о выборе медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи» и в связи с кадровыми изменениями, Приказываю:
1. Внести в приказ ТОГБУЗ "Мучкапская ЦРБ им. ак. М.И.Кузина" от 09.01.2013 №3 ««О порядке выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи»» (далее - Приказ) следующие изменения:
1.1. пункт 4 Приказа изложить в следующей редакции: «назначить ответственной за организацию работы по прикреплению граждан к ТОГБУЗ "Мучкапская ЦРБ им. ак. М.И.Кузина" - старшего медицинского регистратора Соловьеву Наталью Николаевну»
1.2. дополнить Приказ пунктом 5 следующего содержания: «старшему медрегистратору Соловьевой Н.Н.:»
1.3. пункт 4.1. считать пунктом 5.1;
1.4. пункт 4.2. считать пунктом 5.2.
Главный врач
ТОГБУЗ "Мучкапская ЦРБ им. ак. М.И.Кузина" В.В.Дьяков |
