Приложение № 2ОбразецМинистру транспорта
Московской области
А.Ю. Зайцеву
Сведения о заявителе:
________________________________________________
(полное наименование организации и
организационно-правовой формы юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
Ф.И.О. (для физических лиц, имеющих грузовые автотранспортные
средства на праве собственности либо ином вещном праве
и использующих их для проезда к месту стоянки):
________________________________________________
Запрос
на предоставление государственной услуги по выдаче пропусков, предоставляющих право на въезд и передвижение по МКАД грузового автотранспортного средства разрешенной
максимальной массой более 12 тонн, сведений об оформленных пропусках
Прошу выдать пропуск, предоставляющий право на въезд и передвижение по МКАД грузового автотранспортного средства разрешенной максимальной массой более 12 тонн.
№ п/п
|
Тип, марка, модель транспортного средства
|
Государственный регистрационный знак
|
1
|
|
|
2
|
|
|
3
|
|
|
4
|
|
|
5
|
|
|
На срок действия ___________________.
Место нахождения заявителя ______________________________________________________
(индекс, юридический адрес или адрес места
жительства заявителя)
________________________________________________________________________________
(индекс, почтовый адрес заявителя)
Телефон (с указанием кода города) ___________________ Эл. почта _____________________
ИНН _____________________________ ОГРН ________________________________________
________________________________________________________________________________
(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)
Пропуск необходим для ___________________________________________________________
(указать цель, подтверждающую необходимость получения пропуска)
________________________________________________________________________________
Результат предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить
по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Информацию, подтверждающую предоставление государственной услуги (отказ
в предоставлении государственной услуги), прошу сообщить по телефону (адресу
эл. почты)
___________________________________________________________________________
Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу: вручить лично, направить
по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа
на бумажном носителе
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Документы, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются.
Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений
и документов.
Руководитель __________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. подпись)
"___"___________ 20 ___ г.
М.П.
Запрос принял _________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. подпись)
"___"___________ 20 ___ г.
