К Административному регламенту исполнения государственной функции по выдаче временного документа
Скачать 32.07 Kb.
|
| Приложение N 4 к Административному регламенту исполнения государственной функции по выдаче временного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации и дающего ему право на въезд (возвращение) в Российскую Федерацию ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА НА ВЪЕЗД (ВОЗВРАЩЕНИЕ) В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ Наименование подразделения системы МИД России 1. Фамилия, имя, отчество: _____________________________ Место ________________________________________________________ для фотографии 2. Год, число, месяц рождения: ____________________________________________________ 3. Пол: _______________ 4. Место рождения: ________________________________________________________ республика, край, область, населенный пункт 5. Место постоянной регистрации в России: _________________________________ индекс, республика, край, ___________________________________________________________________________ область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон 6. Гражданство: _____________________________ 7. Последнее место жительства в России: ___________________________________ республика, край, область, ___________________________________________________________________________ населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон 8. Последнее место работы в России: _______________________________________ ___________________________________________________________________________ должность и место работы с указанием адреса и телефона предприятия, учреждения, организации 9. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность заявителя за пределами территории Российской Федерации (при их наличии), утраченном заявителем: серия _________ номер ___________ выдан "__" ________________ 20__ года ___________________________________________________________________________ указать, кем выдан 10. Обстоятельства утраты основного документа, удостоверяющего личность заявителя за пределами территории Российской Федерации: ___________________ ___________________________________________________________________________ 11. Сведения о детях (находящихся в стране пребывания вместе с заявителем) в утраченном основном документе, удостоверяющем личность заявителя за пределами территории Российской Федерации: ___________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, пол, число, месяц, год и место рождения 12. Сведения об имеющихся у заявителя документах: _________________________ ___________________________________________________________________________ наименование документа, серия, номер, когда и кем выдан (оборотная сторона) к Административному регламенту исполнения государственной функции по выдаче временного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации и дающего ему право на въезд (возвращение) в Российскую Федерацию 13. Сведения о месте жительства родственников или знакомых в России: ______ ___________________________________________________________________________ степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения, адрес и телефон 14. Дата выезда из России: "__" ___________ 20__ года 15. Цель поездки: ______________________________________________ туризм, командировка, частная или др. 16. Место жительства в стране пребывания: _________________________________ адрес и телефон 17. Предполагаемая дата выезда из страны пребывания: "__" _______ 20__ года 18. Предполагаемое место, дата пересечения российской границы и маршрут следования: _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ОФОРМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ СВИДЕТЕЛЬСТВА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН Подпись заявителя: ___________________ Дата: "__" ________ 20__ года Дата приема документов: "__" ____________ 20__ года М.П. Регистрационный номер: ___________________ Сотрудник, принявший заявление: ____________________________ должность, Ф.И.О., подпись Сотрудник, ответственный за принятие решения о выдаче свидетельства: ____________________________________ должность, Ф.И.О., подпись и дата Выдано свидетельство: серии _________ номер ________ "__" _______ 20__ года Действительно для въезда в Российскую Федерацию до: "__" ________ 20__ года Свидетельство получил: _________________ Дата: "__" ___________ 20__ года Ф.И.О. и подпись (размер 210 x 297 мм) |
Похожие:
 | Федерации (далее мид россии) в целях повышения эффективности и качества исполнения государственной функции по выдаче временного документа,... |  | Административному регламенту исполнения Республиканской службой государственного строительного надзора государственной функции по... |
| Административному регламенту исполнения государственной функции по осуществлению государственного строительного надзора при строительстве,... | | Административному регламенту мвд РФ исполнения государственной функции по регистрации автомототранспортных |
| Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации исполнения государственной функции по регистрации автомототранспортных... | | Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации исполнения государственной функции по регистрации автомототранспортных... |
| Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации исполнения государственной функции по регистрации автомототранспортных... | | Заявление физического лица о государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
| Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации исполнения государственной функции по регистрации автомототранспортных... | | Регистрация поручения Президента рф, Правительства РФ и требования прокурора в рамках надзора за исполнением законов по поступившим... |