Порядок организации предоставления государственных (муниципальных) услуг усзн и от на базе муниципального бюджетного учреждения «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Сосновоборского района Пензенской области»
Скачать 0.85 Mb.
|
ЗаявлениеЯ, _____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) прошу назначить мне с __________________ года ежемесячную денежную выплату на оплату жилья и коммунальных услуг (далее ЕДВ ЖКУ) в соответствии с Законом Пензенской области от 28.05.2007 № 1286-ЗПО «О ежемесячной денежной выплате отдельным категориям граждан на оплату жилья и коммунальных услуг», как__________________________________________________________________________, (указать категорию льготника) в том числе на совместно проживающих со мной членов моей семьи (указываются данные о членах семьи, проживающих и зарегистрированных по указанному адресу, оплачивающих услуги по одному лицевому счету):
Я подтверждаю, что мы ведем совместное хозяйство. ТИП ЖИЛЬЯ _________________________________________________________________ (многоквартирный, индивидуальный) Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять на мой текущий счет № ______________________________ в кредитную организацию _____________________ (наименование) № ___________, филиал ____________________________________ , выплачивать через отделение связи № ________________________ (ненужное зачеркнуть). ЕДВ ЖКУ я (и члены моей семьи) по другим основаниям (не) получаю (ют). Если получают меры социальной поддержки по оплате жилья и коммунальных услуг, то указать по какому основанию____________________________________________________ Обязуюсь в месячный срок сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера ЕДВ ЖКУ или их прекращение (переход из одной категории льготников в другую, изменение состава семьи, места жительства (постоянно или временная регистрация), вида жилья, площади жилья, для опекаемых граждан – смена опекуна и др.). Мне известно, что получение выплаты возможно по одному основанию, и в случае не сообщения данных, влияющих на выплату ЕДВ ЖКУ, удержание будет произведено в соответствии с действующим законодательством. С правилами назначения и выплаты ЕДВ ЖКУ ознакомлен(а). Об ответственности за предоставление заведомо ложных сведений предупрежден (а). К заявлению прилагаю документы и копии документов в количестве _ шт., в том числе (необходимое подчеркнуть): 1) копию документа, удостоверяющего личность; 2) копию документа, удостоверяющего право на меры социальной поддержки по оплате жилья и коммунальных услуг; 3) справку о составе семьи; 4) справку о типе жилого помещения (многоквартирный дом или индивидуальный) и его общей площади; 5) документы, подтверждающие правовые основания отнесения лиц, проживающих совместно со мной, к членам моей семьи; 6) сведения о размере платежей за жилое помещение и коммунальные услуги, начисленные за последний месяц перед подачей заявления о назначении (перерасчете) денежной компенсации; 11) другие документы _________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ . « ______»____________________20__ г. _______________________________ (подпись заявителя) Заявление принято « _____»____________ 20___ г. и зарегистрировано под № ________ Подпись специалиста _________________________
Форма заявления на предоставление государственной (муниципальной) услуги ____________________________ (инициалы и фамилия Начальника УСЗН и ОТ) от _________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) ___________________________ (наим. должности заявителя на день увольнения) __________________________________________ (наименование органа муниципальной службы, из которого он уволился) Домашний адрес ___________________________ __________________________________________ Телефон __________________________________ Заявление В соответствии с Решением от 29.06.2005 № 177 собрание представителей Сосновоборского района «О пенсионном обеспечении за выслугу лет муниципальных служащих Сосновоборского района и лиц, замещающих муниципальные должности Сосновоборского района» прошу назначить мне, замещавшему должность ____________________________________________________________________________ , пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии по старости (инвалидности). При замещении муниципальных должностей муниципальной службы обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в орган социальной защиты населения, осуществляющий пенсионное обеспечение. Пенсию за выслугу лет прошу перечислять на мой текущий счет № ___________________ в _____________________________________________________ (сбербанк России, коммерческий банк и др.) К заявлению прилагаются:
«____» _______________ _________ г. ______________________________________ (подпись заявителя) Заявление зарегистрировано «____» ___________________ ____________ г. ______________________________________________________________________ Подпись, инициалы, фамилия и должность работника, принявшего документы
Форма заявления на предоставление государственной (муниципальной) услуги Начальнику УСЗН и ОТ администрации Сосновоборского района Пензенской области _________________ от____________________________________ ______________________________________ проживающего (ей) по адресу: ___________ ______________________________________ Телефон: ______________________________ Паспорт: ______________________________ Выдан: _______________________________ № счета: ______________________________ Филиал 8153 / ______ Кузнецкого отделения Заявление Прошу Вас выплатить пособие на погребение ____________________________________________________________________________ , умершего (ей) «____» ____________ 20___ года нигде не работающего (ей), проживающего (ей) по адресу: ___________________________________________________ _____________________________________________________________________________ «____» _________________ 20___ г. _________________ Заявление принято «____» _________________ 20 ___ г. Специалист: ____________________________________
Форма заявления на предоставление государственной (муниципальной) услуги В ______________________ районный (городской) отдел социального защиты населения от гр. ________________________________________________________________________ Дата рождения: число ________ месяц _____________________ год ___________________ Место проживания (регистрации) ________________________________________________ Паспорт серия _______ № ___________ выдан _____________________________________ Заявление Прошу принять меня на стационарное обслуживание в дом – интернат _____________________________________________________________________________ указать тип дома – интерната (психоневрологический, для престарелых и инвалидов) т.к. нуждаюсь по состоянию здоровья в представлении мне социальных услуг _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ перечислить социальные услуги из числа входящих в региональный перечень гарантированных государством социальных услуг , а также потребность в предоставлении дополнительных социальных услуг О себе сообщаю_________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ образование, последнее место работы, группа инвалидности, размер пенсии и ежемесячной денежной выплаты _____________________________________________________________________________ иные доходы, наличие в собственности жилых помещений, если жилье отсутствует, указать причину его _____________________________________________________________________________ отсутствие, наличие родственников, обязанных по закону содержать, их адрес, возраст, доходы и др. __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ С условиями приема, содержания, порядком и условиями платы за стационарное социальное обслуживание и предоставляемые социальные услуги, выписка из дома-интерната ознакомлен(а) _____________________ подпись Дата ___________________ Подпись_____________________ Заявление зарегистрировано «___» ____________20___г. под № ______________________ Специалист отдела _________________ _________________________________ (подпись) (ФИО) Заключение начальника отдела __________________________________________________ мп _________________________________(подпись) Приложение № 11 к порядку организации предоставления государственных (муниципальных) услуг УСЗН и ОТ на базе муниципального бюджетного учреждения «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Сосновоборского района Пензенской области» Медицинская карта Престарелого, для оформления в Дом-интернат Наименование учебного учреждения, выданную карту ______________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Фамилия_________________________ Имя________________________________________ Отчество _____________________________________________________________________ Год Рождения___________________________Адрес__________________________________________________________________________________________________________________ Состояние здоровья (передвигается самостоятельно и сопутствующего диагноза наличие основания, сведения о перенесших заболевания, наличие или отсутствие показаний и стационарному лечению) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Заключение врачей- специалистов_________________________________________________________________ терапевт ____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ хирург_______________________________________________________________________ Дер. Вениролог________________________________________________________________ Окулист ______________________________________________________________________ Стоматолог ___________________________________________________________________ Психиатр _____________________________________________________________________ (Заключение ВКК, психоневролог диспансера, а при его отсутствии районной больницы, с указанием рекомендуемого типа Дома-интерната) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Результаты анализа на кишечную группу _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Зав. поликлиникой ____________________________________________________________ Приложение № 12 к порядку организации предоставления государственных (муниципальных) услуг УСЗН и ОТ на базе муниципального бюджетного учреждения «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Сосновоборского района Пензенской области» Начальнику УСЗН и ОТ администрации Сосновоборского района Пензенской области _________________ от____________________________________ ______________________________________ проживающего (ей) по адресу: ___________ ______________________________________ Телефон: ______________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Я, ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество основного квартиросъемщика) Прошу предоставить моей семье субсидию на оплату жилья и коммунальных услуг. Для расчета размера субсидии сообщаю следующую информацию АДРЕС_______________________________________________________________________ Номер р счета в банке __________________________________________________________ Наименование жилищного органа ________________________________________________ Льготы_______________________________________________________________________ Право на дополнительную площадь, предоставленную по состоянию здоровья__________ категории (да, нет) СОСТАВ СЕМЬИ указываются данные о главе семьи и обо всех членах семьи, зарегистрированных на данной площади оплачивающих услуги по одному лицевому счету
Какое имущество имеется в собственности: (дача, дом в деревне с зеленым участком) подсобное хозяйство, автомобиль (марка, год выпуска), второе жилье, гараж и т.п. _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Я (мы) подтверждаю (ем), что сведения, сообщенные УСЗН о составе и доходах членов семьи точные и исчерпывающи. Я (мы) понимаю (ем), что предоставление ложных заявлений или сведений может быть поводом для прекращения выплаты субсидий на оплату жилья и коммунальных услуг и расторжения Соглашения о предоставлении субсидий на оплату жилья и коммунальных услуг. Я (мы) разрешаю (ем) проверять сообщенную мною (нами) информацию о доходах и запрашивать информацию о полагающихся мне (нам) доходах из любой организации, обладающими такими сведениями Подпись основного квартиросъемщика______________________ Дата ________________ Заявление принять __________ __________________ 20 __г. И зарегистрировано по № _______________ Подпись специалиста Приложение №12 к порядку организации предоставления государственных (муниципальных) услуг УСЗН и ОТ на базе муниципального бюджетного учреждения «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Сосновоборского района Пензенской области» Начальнику Управления социальной защиты населения и охраны труда администрации Сосновоборского района Полюхину С.Н. Заявление о декларировании доходов от подсобного хозяйства Я ____________________________________________________________________________ Паспорт ______________________________________________________________________ Проживаю по адресу ___________________________________________________________ Нигде не работаю, в хозяйстве имею ______________________________________________ И живу за счет средств от _______________________________________________________ Мой доход за 6 месяцев составил ________________________________________________ Январь_________________________ Июль _____________________________ Февраль ________________________ Август____________________________ Март ___________________________ Сентябрь _________________________ Апрель_________________________ Октябрь __________________________ Май ____________________________ Ноябрь ___________________________ Июнь____________________________ Декабрь_________________________ Об ответственности за ложную информацию предупрежден (а) Подпись ________________________ «_______» _____________________20___г. Декларация заполнена в присутствии______________________________________________ Паспортные данные и подпись заявителя подтверждаю ______________________________ «______» _____________________________20_____г. Приложение № 12 к порядку организации предоставления государственных (муниципальных) услуг УСЗН и ОТ на базе Муниципального бюджетного учреждения «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Сосновоборского района Пензенской области» № лицевого счета абонента ______________________________________ Типовая форма Письменного добровольного согласия абонента на обработку персональных данных Я, ___________________________________________________________________________ фамилия , имя , отчество субъекта персональных данных зарегистрированный по адресу __________________________________________________ _____________________________________________________________________________ адрес , где зарегистрирован субъект персональных данных использующий газ по адресу ____________________________________________________ _____________________________________________________________________________ адрес поставки газа проживающий по адресу _______________________________________________________ _____________________________________________________________________________ адрес, где проживает субъект персональных данных Паспорт____________ №______________ выдан ____________________________________ _____________________________________________________________________________ дата выдачи/наименование организации, выдавшего документ в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006г. №152-ФЗ «О персональных данных» выражаю Обществу с ограниченной ответственностью «Пензарегионгаз», зарегистрированному по адресу: Российская Федерация , Пензенская область, г. Пенза, ул. Пролетарская, 80 свое согласие на обработку персональных данных с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, систематизацию, накопление , хранение, уточнение (обновление, изменение), использование распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных: 1.Фамилия, имя, отчество. 2.Дата рождения. 3.Адрес поставки газа. 4.Количество человек, пользующихся услугами ООО «Пензарегионгаз» по адресу поставки газа. 5.Адрес проживания. 6.№ лицевого счета. 7.Информацию о начисленных и оплаченных услуг. 8.Задолженность за предоставленные услуги. 9.Основание для предоставления мер социальной поддержки и субсидии. Указанные мной персональные данные предоставляются в целях
Данное согласие действует с момента подписания, распространяется на правоотношения, возникшее с момента заключения договора на поставку газа, и действует до момента расторжения договора поставки газа. Мне известно, что в случае неправомерного использования моих персональных данных согласие может быть отозвано моим письменным заявлением. Дата _______________________ Подпись________________________ Приложение № 1 к Соглашению о взаимодействии Управления социальной защиты населения и охраны труда администрации Сосновоборского района Пензенской области и муниципального бюджетного учреждения «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Сосновоборского района Пензенской области» от « » 2011г. Перечень услуг, предоставляемых на базе муниципального бюджетного учреждения «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Сосновоборского района».
СОГЛАШЕНИЕ о взаимодействии Управления социальной защиты населения и охраны труда администрации Сосновоборского района Пензенской области и муниципального бюджетного учреждения «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Сосновоборского района Пензенской области» р.п. Сосновоборск «__» _________ 2011 г. |
Похожие:
 | Ственных и муниципальных услуг», Постановления Правительства РФ от 22. 12. 2012 «Об утверждении Правил организации деятельности многофункциональных... |  | Перечень государственных и муниципальных услуг, предоставляемых на базе Муниципального автономного учреждения «Многофункциональный... |
| Перечень государственных и муниципальных услуг, предоставляемых на базе Муниципального автономного учреждения «Многофункциональный... | | Об утверждении Устава муниципального автономного учреждения Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных... |
| «Назначение ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудными знаками «Почетный донор ссср», «Почетный донор России»»... | | Северо-Курильскому городскому округу государственного бюджетного учреждения Сахалинской области «Многофункциональный центр предоставления... |
| Осуществления функций заказчика по организации проектирования, ремонта (реконструкции) с обеспечением ввода в эксплуатацию и содержанию... | | Осуществления функций заказчика по организации проектирования, ремонта (реконструкции) с обеспечением ввода в эксплуатацию и содержанию... |
| Холмскому городскому округу государственного бюджетного учреждения Сахалинской области «Многофункциональный центр предоставления... | | Шекснинского муниципального района «Многофункциональный центр организации предоставления государственных и муниципальных услуг в... |