Направляем вам ежедневный обзор российских средств массовой информации по общеполитической и социальной тематике. Обращаем ваше внимание на то, что в обзор
Скачать 0.9 Mb.
|
Коматозное законотворчество Пациент с диабетом — менеджер собственного здоровья, но его ежедневная работа должна быть обеспечена государством («Новая газета» 16.11.2012) Людмила Рыбина С диабетом можно жить долго и качественно, хотя это пока неизлечимое заболевание. Об этом напомнил Всемирный день диабета, который отмечался 14 ноября. Девиз Дня диабета в этом году: «Защитить наше будущее». Но для этого нужны средства самоконтроля и качественные лекарства. Над больными диабетом в России нависла угроза: новые стандарты закупок по 94 ФЗ, которые должны вступить в силу с 1 января 2013 года. Сегодня диабетики обеспечиваются по рецепту врача бесплатными лекарствами и измерителями уровня сахара в крови. Если в новые стандарты не будут внесены поправки, с нового года для диабетиков будут закупать только препараты. Но даже самые лучшие лекарства не помогут больным, если они не будут обеспечены средствами самоконтроля. Начнутся ли с нового года катастрофы у больных, которые из-за отсутствия экспресс-измерителей не смогут проводить самоконтроль? Нужно ли дождаться всплеска случаев диабетической комы? В России только в реестре больных диабетом 3 599 203 человека. Государство, врачи и сам пациент — три одинаково значимых участника успешного лечения диабета. Государство должно обеспечить бесплатные лекарства и средства самоконтроля. Врач — обязан не просто прописать лекарство, но еще и внушить больному, что диабет — это образ жизни, и научить этому образу жизни. А человек с диабетом должен взяться за менеджерскую работу по управлению своим здоровьем. Как это — жить с диабетом в России, рассказал «Новой» пациент с 35-летним стажем, президент Пермского регионального общества «Диабет» Михаил СПИРИДОНОВ: — Я заболел, когда пошел во второй класс, — диабет 1-го типа. К концу школы осложнения уже стали давать о себе знать. Резко ухудшилось зрение, говорили, что через полгода я ослепну. Появились проблемы с почками, совсем не мог бегать, хотя все время старался поддерживать форму. Но проходил 200-300 м и должен был останавливаться, болели мышцы ног. Все переменилось после того, как попал в Москву в Школу диабета. За 5 дней меня научили жить с моим диагнозом, контролировать сахар и принимать препараты в зависимости от показателей. Уже через месяц я ожил, словно заново родился, снова захотел жить. Основа метода — самоконтроль и активная инсулинотерапия. Методику самоконтроля, которую Михаил освоил в Москве, он потом изо всех сил пропагандировал в своем родном городе. Вообще больные с диабетом стали в России жить долго и без страшных осложнений только после того, как появились Школы диабета. Методика самоконтроля у диабетиков на инсулине с первым типом, которую внедряет Российский эндокринологический научный центр, показала лечебный и социальный эффект. В 7-10 раз уменьшается временная нетрудоспособность и затраты на стационарное лечение! Без самоконтроля даже наличие качественных инсулинов не может принести результата. — Необходимость 24 часа в сутки себя контролировать — это тяжелая работа, — продолжает Михаил. — Надо не просто правильно есть и подкалывать препарат, а именно прислушиваться к себе каждую минуту. Но другого способа нормально жить с этим заболеванием — нет. Практически больной должен взять в свои руки управление теми процессами, которые у здорового регулирует поджелудочная железа. Чтобы не допустить ухудшения, больной должен регулярно следить за сахаром в крови — препараты нельзя вводить на глазок, дозу не может раз и навсегда назначить врач. Поел не вовремя, понервничал, ситуация изменилась. Для больного инсулинозависимым диабетом по рекомендациям ВОЗ необходима диагностика минимум 4 раза в сутки. Для этого нужны глюкометры — приборы для измерения уровня сахара в крови, а к ним — тест-полоски. И никакого перерыва, никакого сбоя. Это жизнеобеспечение. Как утверждаетдоктор медицинских наук, зав. отделением Эндокринологического научного центра Александр МАЙОРОВ, только 30% больных хорошо компенсированы, то есть им подобрано лечение, они его получают и состояние их удовлетворительное. 70% — некомпенсированы. А это влечет неизбежные осложнения: нарушается функционирование практически всех органов. Почему столько некомпенсированных больных? Александр Юрьевич называет основные причины: это и недостаток финансов, и нехватка медицинских кадров, и недостатки их подготовки, и недостаточное вовлечение больных в самоконтроль. Эксперты-эндокринологи уверяют, что наши больные обеспечены сегодня хорошими лекарствами. Но главный детский эндокринолог Москвы Ольга ДУХАРЕВА объясняет, что здесь важна еще и организация системы закупок. Инсулины нельзя закупать по непатентованным наименованиям, как того требует новый стандарт закупок по 94 ФЗ, который должен вступить в силу с 1 января 2013 года. Когда удается подобрать пациенту конкретный инсулин определенного производителя с определенными качествами, препарат фактически имитирует индивидуальную выработку гормона здоровой железой. Например, подобран хумалог — аналоговый инсулин ультракороткого действия, который действует всего три часа, но начинает работать почти сразу после введения. Но если в техническом задании не назвать торговое название препарата и фирму-производителя, то в следующую закупку этого препарата, подобранного для конкретного больного, может не оказаться. Да, будет аналоговый инсулин, но другой, с другими качествами, который действует, например, через 45-60 минут. А это значит, что у больного неизбежны скачки сахара в крови, которые приводят не только к далеким, но и к острым осложнениям. Именно поэтому для инсулинов необходим особый режим закупок — по торговым наименованиям. Иначе закон будет соблюден, а пациент пострадает. Как утверждает Михаил Спиридонов, это еще не вся беда. В Пермском крае —а это регион-донор —не первый год закупаются отечественные измерители глюкозы в крови с низкой эффективностью, без защиты от ошибок. Но и их не хватает. Президент Пермского регионального общества «Диабет» обеспокоен: скоро примут региональный бюджет на три года, будут ли там учтены потребности и в сахароснижающих средствах, и в средствах самоконтроля? Зная количество больных диабетом всех категорий в Пермском крае, Спиридонов посчитал, сколько требуется тест-полосок, чтобы соблюдать алгоритм лечения по методике самоконтроля. На 2011 год нужно было 800 тыс. упаковок. А их было закуплено 46,5 тыс. — 5,77%. Но главный внештатный эндокринолог Пермского Минздрава на запрос общественной организации ответила обтекаемо, что «больные сахарным диабетом Пермского края обеспечиваются средствами самоконтроля глюкозы крови более 10 лет, согласно стандартам оказания медпомощи, за счет краевого бюджета».Вопрос Спиридонова: как можно лечить диабет по методике самоконтроля без средств самоконтроля? — остался без ответа. Но если раньше средств самоконтроля не везде хватало, то сейчас ситуация усугубляется. Зав. отделением Эндокринологического научного центра Александр Майороввстревожен: в новом стандарте остались только медицинские препараты, а «средства медицинского назначения» изъяты. Это означает, что если не будут внесены поправки, то с 1 января, когда стандарт вступит в силу, глюкометры и тест-полоски диабетики вообще перестанут получать бесплатно. При этом стандарт, которым пользуются сейчас, — рекомендательный, а новый должен стать законом. Но даже лучшие инсулины, без самоконтроля —неполная компенсация, а значит, нерациональное использование средств. Еще одна беда — ежемесячный бег каждого пациента по кругу за лекарством. Михаил Спиридонов рассказывает: — Сначала надо записаться к участковому врачу, а это две недели ожидания! Участковый выпишет рецепт. Его должна заверить заведующая поликлиникой, а у руководителя смена может не совпадать с терапевтом, тогда придется приходить еще раз. На подписанный заведующей рецепт надо поставить печать в окне регистрации, а оно работает по своему расписанию и там всегда очередь. Дождался заведующую, можно не застать регистратора, придется приходить третий раз. На каждом этапе рецепт заносят в журнал и в компьютер. И только обойдя три кабинета в поликлинике, можно идти в аптеку. Там необходимого препарата может не оказаться, а у рецепта ограниченный срок действия. В следующем месяце — все сначала. Валентина ПЕТЕРКОВА, директор Института детской эндокринологии РАМН, президент Российской диабетической ассоциации,на вопрос «Новой», как упростить получение рецепта, ответила, что Ассоциация не раз обращалась в Минздрав, с тем чтобы диабетикам выписывали лекарства на три месяца. Но пока больные сами создают себе запас на всякий пожарный случай. Только некоторые регионы решили проблему: в Якутии из-за того, что до аптеки не в любую погоду доберешься, рецепт выписывается на полгода. Конечно, врач должен увидеть своего пациента, посмотреть дневник самоконтроля, скорректировать при необходимости лечение. Но понятно, что запись и очереди — непосильны для пожилых. Да и молодым, работающим диабетикам непросто. под текст По прогнозу Всемирной организации здравоохранения к 2030 году в мире будет более полумиллиарда больных диабетом и еще 400 млн человек с нарушением толерантности к глюкозе — преддиабетом. Каждый год производят более 1 млн ампутаций нижних конечностей и более 600 тыс. пациентов полностью теряют зрение. В сутки в мире полтысячи человек умирают от причин, обусловленных этим заболеванием. Сколько в России — не может сказать никто. Наша статистика так устроена: если больной диабетом умирает от осложнений диабета — инфаркта, инсульта, гангрены, то и посчитан будет в другой строке. Столько не живут? Джослинскийцентр диабета (Бостон, США)вручает медали «За 50-летнюю победу над диабетом» и «За 75-летнюю победу над диабетом». Медаль «За 50 лет» получили уже несколько человек в России. Вперед...от диабета Сахарный диабет входит в тройку заболеваний (еще атеросклероз и рак), которые чаще всего приводят к инвалидности и даже смерти («Московский Комсомолец» 16.11.2012) Александра Зиновьева Коварство «сахарной болезни» в том, что подкрадывается она незаметно и на начальном этапе никак себя не проявляет. А обнаруживается нередко при случайном анализе крови или мочи или на приеме у окулиста. Первый симптом — частое посещение туалета «по-маленькому», как принято говорить. Но кто на это обращает серьезное внимание. «Может, простудился?» — думают многие. Хотя этот «безобидный» симптом — уже признак увеличения сахара в крови. А если добавятся еще и постоянная жажда, сухость во рту, быстрая беспричинная потеря веса — есть основание для похода к эндокринологу. Но симптомы диабета и их последствия могут быть куда более серьезные: слепота, ампутация ног, ускоренное развитие атеросклероза... — Если диабет в самом начале заболевания не лечить или лечить неправильно и жить на высоком сахаре, то даже потом, при переходе на правильное лечение и приближении сахара к норме, запущенный процесс развития осложнения может продолжаться. Ученые называют это «метаболической памятью», — сказал в ходе онлайн-конференции с читателями «МК» заведующий отделением Эндокринологического научного центра, доктор медицинских наук Александр Юрьевич МАЙОРОВ. — И наоборот: если с самого начала лечить диабет правильно, то можно избежать его полностью. Одним из наиболее важных факторов для поддержания в норме сахара в крови является самоконтроль (это регулярный контроль гликемии обученными пациентами или членами их семей, анализ полученных результатов, учет режима питания и физической активности, умение проводить самостоятельную коррекцию лечения в зависимости от меняющихся условий дня). Это и многое другое должны соблюдать больные сахарным диабетом для обеспечения высокого качества жизни и предотвращения развития у них различных осложнений. Кстати, в минувшую среду (14 ноября) все человечество отмечало Всемирный день борьбы против диабета, целью которого и является повышение осведомленности людей об этой болезни века. Как распознать патологию на раннем этапе, а главное, как предотвратить развитие этого заболевания и справляться с ним, если болезнь уже берет за горло? СПРАВКА "МК" По официальным оценкам ВОЗ, в мире сегодня более 366 миллионов человек, больных сахарным диабетом. А к 2030 году это число может удвоиться. Во всех странах, включая Россию, ежегодно число заболевших возрастает на 5—7%. Растет смертность, сокращается продолжительность жизни. Катастрофический рост в основном дает диабет 2-го типа, доля которого составляет более 90% всех случаев. Заболевание принимает характер неинфекционной эпидемии. Почти 80% случаев смерти от диабета происходит в странах с низким и средним уровнем доходов. Но кого испугаешь этими цифрами? Пока жареный петух не клюнет, россиянин к врачу не пойдет. Да если и «клюнет», мало кто при диабете 2-го типа будет соблюдать строгую диету, четко контролировать уровень сахара в крови, а тем более — откажется от курения и привычной рюмки водки. Хотя... «С диабетом шутки плохи, — предупреждает опытный эндокринолог, д.м.н. Александр Майоров. — Ведь что такое сахарный диабет? Это устойчивое повышение уровня глюкозы в крови, которое может возникнуть в любом возрасте и продолжаться всю жизнь. Это группа эндокринных заболеваний, развивающихся вследствие относительного или абсолютного недостатка гормона инсулина или нарушения его взаимодействия с клетками организма, в результате чего развивается гипергликемия — стойкое увеличение содержания глюкозы в крови. В итоге идет нарушение всех видов обмена веществ: углеводного, жирового, белкового, минерального, водно-солевого. Статистика неумолима: из общего числа эндокринных патологий 50% связано с повышением содержания сахара в крови, заболевание приводит к тяжелым осложнениям — нарушению зрения, поражениям почек, сердца, нервной и костной систем, остеопорозу. Часть больных (при сахарном диабете l-го типа) способна выжить лишь благодаря инъекциям инсулина. Другая часть (при диабете 2-го типа) вынуждена всю жизнь пить лекарства. Третья — на протяжении длительного времени может и не подозревать о наличии у себя такого заболевания, пока не доведет себя до беды. Кстати, исследователи и по сей день отчетливо прослеживают наследственную предрасположенность к диабету. Хотя, как они говорят, «реализация этого риска зависит от множества факторов, среди которых лидируют ожирение и гиподинамия». Но случается и «первичный» диабет, когда в семье никто никогда не болел «сахарной болезнью». Причиной могут стать: хронический стресс, курение, неправильное питание, гиподинамия. Проблема «по-маленькому» Как это ни смешно звучит, но проблемы с «сахарной болезнью» начинаются... с туалета. Не заметить человек этого не может, если приходится все чаще бегать «по-маленькому». Это и есть первый симптом повышенного содержания сахара в крови. Второй признак — постоянно хочется пить. Тоже невозможно не обратить на это внимания. Третий, опять же говорящий признак — бледность кожи. Но это не «аристократическая бледность», а начало грозного заболевания. Четвертый симптом кому-то может даже понравиться: сама собой идет быстрая потеря веса. Но радость будет недолгой: вскоре обнаружится, что болезнь зашла слишком далеко, возможно, это диабет 1-го типа: придется «садиться на инсулин». Кто столкнулся с этим, врагу не пожелает. Но в ряде случаев диабет до поры до времени не дает о себе знать, предупреждают специалисты. И определяется он, например, при обращении к окулисту — при осмотре глазного дна. Симптомы у диабета 1-го и 2-го типа бывают разные. Для начала сахарного диабета 1-го типа характерно быстрое ухудшение самочувствия и более выраженные симптомы обезвоживания. Такие больные нуждаются в срочном назначении препаратов инсулина. Без лечения нарушение всех видов обмена веществ может привести к угрожающему жизни состоянию — диабетической коме. Причиной этого служит недостаток в крови инсулина, затруднение проникновения глюкозы внутрь клетки и, следовательно, дефицит энергии. Организм начинает использовать запасы энергии, находящиеся в жировых депо. Так как этот процесс происходит слишком интенсивно, то значительное количество «жира» выходит в кровь. Часть его, проходя через печень, превращается в кетоновые тела (проще — в ацетон), которые попадают в кровь и оказывают токсическое действие на организм. Развивается тяжелое состояние, требующее незамедлительного лечения. При диабете 2-го типа симптомы выражены слабо или совсем отсутствуют и больной иногда годами не подозревает о своем заболевании. Чаще он развивается у лиц с избыточной массой тела и склонностью к артериальной гипертонии. Как ни странно, данному заболеванию подвержены и кошки. Симптомы, характерные для сахарного диабета обоих типов (выраженность признаков зависит от степени снижения секреции инсулина, длительности заболевания и индивидуальных особенностей больного). Стоит задуматься, если у вас: • частое мочеиспускание и чувство неутолимой жажды, приводящие к обезвоживанию организма; • быстрая потеря веса, зачастую несмотря на постоянное чувство голода; • высокий уровень сахара в крови; • быстрая утомляемость; • неясность зрения («белая пелена» перед глазами); • сложности с половой активностью; • онемение и покалывание в конечностях; • ощущение тяжести в ногах; • головокружение; • медленное излечивание инфекционных заболеваний; • медленное заживление ран; • снижение температуры тела (ниже средней отметки); • нарушение зрения; • судороги икроножных мышц. Проверь свою норму. Для диагностики сахарного диабета необходимо определить уровень сахара в крови натощак и в течение суток. И сделать тест на содержание сахара в суточном количестве мочи и тест толерантности к глюкозе (так называемую сахарную кривую). В норме у людей, не имеющих эндокринных патологий: натощак уровень глюкозы в плазме крови — до 6,1 ммоль/л. В течение 2 часов после еды он может увеличиваться до 7,8 ммоль/л. Ниже 3,5 ммоль/л у здоровых людей уровень сахара падает редко. При сахарном диабете: уровень глюкозы в плазме крови натощак — выше 7,0 ммоль/л, а в течение 2 часов после еды — 11,1 ммоль/л и выше. Если натощак в крови уровень сахара составляет более 6,1, но менее 7,0 ммоль/л, а в течение 2 часов после еды 7,8—11,1 ммоль/л, то это еще не диабет, а возможно и преддиабет. Моча покажет: содержание сахара в моче также помогает выявить заболевание диабетом. Но в этом случае диагностика менее точна. Определить наличие в моче сахара можно с помощью специальных тест-полосок. Минимальный уровень содержания сахара в крови, при котором его можно обнаружить в моче, называется почечным порогом. Но диабет может наблюдаться и при отсутствии сахара в моче, это происходит в том случае, если концентрация глюкозы в крови повышена, но не достигает почечного порога. Во всех случаях сахарный диабет идеально диагностировать только в сертифицированной лаборатории. Повышение уровня сахара крови натощак более 7,0 ммоль/л свидетельствует о развитии у больного сахарного диабета. «Правило тарелки» Набор продуктов. Главное — не сколько съел, а сколько усвоилось. Эндокринологи советуют: если визуально представить тарелку с пищей, которую вы съедаете на завтрак, обед и ужин (основные приемы пищи), то в ней должна быть половина (50%) овощей, одна четвертая (25%) углеводистой пищи и одна четвертая (25%) пищи, содержащей белок. Какие бы ингредиенты вы ни выбирали, очень важно соблюсти эти пропорции. Именно в данном «правиле тарелки» кроется секрет сбалансированной пищи, необходимой для поддержания оптимального уровня сахара в крови. Одна углеводная единица (УЕ) — содержит 10—12 г, повышает сахар крови в среднем на 1,7—2 ммоль/л (без учета сахароснижающего действия препаратов). Количество углеводов, необходимое на день, зависит от комплекции человека, его физической активности, применяемых лекарств. Если количество углеводов подобрано правильно и выполняются правила здорового питания, то сахар в крови в течение дня находится на нормальном уровне, что легко проверяется с помощью глюкометра. Итак, углеводы содержатся: в злаковых — каши (любые, в том числе и гречневая), хлеб (любой), макароны, мука, крахмал; в фруктах, ягодах, соках; в жидкомолочных продуктах — молоко, кефир, сыворотка, йогурт и др. Из овощей учитывается только картофель, который содержит достаточно большое количество углеводов. Остальные же овощи содержат мало углеводов и много клетчатки. Поэтому они очень медленно повышают уровень сахара в крови и их можно есть в любых количествах. Рафинированные углеводы — сахар, мед, варенье, сдобные булочки и другие продукты — содержат сахар в чистом виде. Профилактика: дешевле не бывает Избавьтесь от лишнего веса. Каждый сброшенный килограмм снижает риск развития сахарного диабета. Снижение массы тела только на 5—10% уменьшает риск развития диабета на 58%. В 80% случаев сахарный диабет 2-го типа можно предотвратить, внеся изменения в рацион питания и увеличив физическую активность. Питайтесь правильно. Употребляйте как можно меньше высококалорийных продуктов с повышенным содержанием легкоусвояемых углеводов и «вредных» жиров: сладости, выпечка, сладкие газированные напитки, десерты, фастфуд. Встаньте с дивана. Умеренная физическая нагрузка ведет к снижению веса и снижению уровня содержания сахара в крови. Занимайтесь оздоровительной ходьбой, бегом, плаванием, лыжами, фитнесом, спортивными играми. Бросьте курить. Курение снижает общую сопротивляемость организма и способствует развитию сердечно-сосудистых нарушений. Здоровый образ жизни не только снижает риск развития диабета, но и помогает избежать многих других заболеваний! Возьмите за правило: ежедневно 30 минут уделите физическим упражнениям средней интенсивности. Эффект Бантинга ...Цель Всемирного дня диабета (учрежден Международной федерацией диабета и ВОЗ, отмечается 14 ноября) — повысить глобальную осведомленность о диабете, рассказать о возрастающей заболеваемости во всем мире и о том, как можно предотвратить развитие этой болезни века. А еще — мобилизация сил правительств всех стран на борьбу с этой болезнью века. В резолюции Генеральной Ассамблеи предлагается государствам — членам ООН разработать национальные программы по борьбе с сахарным диабетом и уходом за лицами с диабетом. Именно 14 ноября родился великий канадский физиолог Фредерик Бантинг, который вместе с Чарлзом Бестом сыграл решающую роль в открытии в 1921 году инсулина — лекарства, спасающего жизнь людям, больным диабетом. Дело в том, что друг детства Бантинга умер от заболевания, называемого теперь сахарным диабетом. Этот трагический случай заставил Фредерика заняться поиском средств для лечения болезни. И в январе 1922 года никому не известный молодой канадский ученый Фредерик Бантинг впервые в истории сделал инъекцию инсулина 14-летнему мальчику, страдавшему тяжелой формой сахарного диабета, и спас ему жизнь. Но вместо того, чтобы получить патент на инсулин и впоследствии сказочно разбогатеть, Бантинг передает все права Торонтскому университету. В дальнейшем права на производство инсулина перешли Канадскому совету по медицинским исследованиям, и в конце 1922 года новый препарат появился на лекарственном рынке. Так началась эра инсулинотерапии. Открытие инсулина — величайшее достижение ХХ столетия в области медицины. Признанием этого факта явилась Нобелевская премия, присужденная Бантингу и Маклеоду в 1923 году. Жизнь пациентов продлилась, непосредственно от сахарного диабета они перестали умирать. Успехи диабетологии последних десятилетий позволяют оптимистически смотреть на решение проблем, вызываемых диабетом. В октябре 1989 года была принята Сент-Винсентская декларация по улучшению качества помощи лицам с диабетом и разработана программа ее реализации в Европе. Подобные программы существуют в большинстве стран. Есть они и в России. СПРАВКА "МК" Сахарный диабет был описан еще в I в. н. э. римскими врачами Цельсом и Аретом, которые отмечали у некоторых больных обильное мочеотделение, чрезмерную жажду и потерю веса. В XVII в. английский врач Томас Уиллис заметил, что у пациентов с такими симптомами моча имеет сладковатый вкус. Позже, в XIX в., было установлено, что в тонкой кишке происходит превращение крахмала в глюкозу, которая затем поступает из кровеносного русла в печень, где и откладывается в форме гликогена (крахмалоподобного вещества, состоящего из остатков молекул глюкозы, соединенных в цепи). И хотя диабет по сей день неизлечим, благодаря инсулину люди научились держать эту патологию под контролем. Ведь долгие века люди не знали средства для борьбы с этой болезнью, и диагноз «сахарный диабет» не оставлял пациенту никакой надежды не только на выздоровление, но и на жизнь — без этого гормона, обеспечивающего усвоение тканями глюкозы, организм существовать не может и обречен на медленное угасание. Открытие Фредерика Бантинга совместно с Джоном Маклеодом спасло жизнь миллионам. А ТЕПЕРЬ — ВНИМАНИЕ! О новых подходах в лечении сахарного диабета — в частности, помогают ли в борьбе с диабетом стволовые клетки; есть ли в мире альтернатива инсулину; как вести себя, если эта коварная болезнь настигла внезапно; где лечиться и о многом другом, — мы расскажем в одном из ближайших номеров «МК». Это будет полная версия консультации и советов, которые дал нашим читателям в режиме онлайн-конференции гость «МК», опытный специалист в области эндокринологии — заведующий отделением Эндокринологического научного центра, д.м.н. Александр Юрьевич МАЙОРОВ. ДЕТИ-ИНВАЛИДЫ |
Похожие:
 | Фсс рф, являются авторскими материалами. Они не обязательно согласованы с руководством Фонда, могут содержать ошибки и не должны... | | Фсс рф, являются авторскими материалами. Они не обязательно согласованы с руководством Фонда, могут содержать ошибки и не должны... |
| Фсс рф, являются авторскими материалами. Они не обязательно согласованы с руководством Фонда, могут содержать ошибки и не должны... | | Фсс рф, являются авторскими материалами. Они не обязательно согласованы с руководством Фонда, могут содержать ошибки и не должны... |
| Фсс рф, являются авторскими материалами. Они не обязательно согласованы с руководством Фонда, могут содержать ошибки и не должны... | | Фсс рф, являются авторскими материалами. Они не обязательно согласованы с руководством Фонда, могут содержать ошибки и не должны... |
| Фсс рф, являются авторскими материалами. Они не обязательно согласованы с руководством Фонда, могут содержать ошибки и не должны... | | Фсс рф, являются авторскими материалами. Они не обязательно согласованы с руководством Фонда, могут содержать ошибки и не должны... |
| Фсс рф, являются авторскими материалами. Они не обязательно согласованы с руководством Фонда, могут содержать ошибки и не должны... | | Фсс рф, являются авторскими материалами. Они не обязательно согласованы с руководством Фонда, могут содержать ошибки и не должны... |