Департамент социальной защиты населения вологодской области приказ

2. Местонахождения Департамента социальной защиты населения Вологодской области: город Вологда. Почтовый адрес: ул. Благовещенская, д. 9, г. Вологда, Вологодская область, Россия, 160001. Телефон/факс: (8172) 72-13-83/ 72-05-82. Телефон для информирования по вопросам, связанным с предоставлением государственной услуги – (8172) 72-74-11, 72-60-44 График работы Департамента социальной защиты населения Вологодской области: понедельник - пятница: с 08.00 до 17.00, перерыв: с 12.30 до 13.30; в предпраздничные дни: с 08.00 до 16.00, перерыв: с 12.30 до 13.30; суббота, воскресенье - выходные дни. Адрес электронной почты Департамента социальной защиты населения Вологодской области: depsoc@gov.vologda.ru. Адрес официального Интернет-сайта Департамента социальной защиты населения Вологодской области: www.socium35.ru. Приложение 2 к Административному регламенту Список домов-интернатов для престарелых и инвалидов, расположенных на территории Вологодской области № п/п Наименование учреждения, адрес, телефон/факс 1. Автономное учреждение социального обслуживания Вологодской области «Красавинский дом-интернат для престарелых и инвалидов» 162341, В-Устюгский р-н, п/о Красавино, д. Бухинино тел.(81738)4-11-46, факс (81738)4-15-39 2. Автономное учреждение социального обслуживания Вологодской области «Октябрьский дом-интернат для престарелых и инвалидов» 160901, г. Вологда, п. Молочное, ул. Парковая,3 тел. (8172)52-57-37, факс (8172)52-52-98 3. Автономное учреждение социального обслуживания Вологодской области «Череповецкий дом-интернат для престарелых и инвалидов» 162612, г. Череповец, ул. Белинского, 17б тел. (8202)24-49-82, факс (8202)23-14-18 4. Бюджетное учреждение социального обслуживания Вологодской области «Прилукский специальный дом-интернат для престарелых и инвалидов» 160901, г.Вологда, ул.Монастырская, д.12, тел.(8172)55-93-33 Приложение 3 к Административному регламенту Образец СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных Я,_______________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающий(ая) по адресу: __________________________________________ ___________________________________________________________________, (адрес места жительства) паспорт ____________________, выданный ______________________________ (номер) (дата выдачи) ___________________________________________________________________, (место выдачи паспорта) даю согласие операторам персональных данных:__________________________ ___________________________________________________________________, (наименование органа социальной защиты населения и его адрес) Департаменту социальной защиты населения области, расположенному по адресу: г. Вологда, ул. Благовещенская, д. 9, на обработку: Персональные данные, в отношении которых дается согласие Нужное отметить знаком «V» моих персональных данных дается заявителем, дается представителем заявителя; дается лицом (лицами), указанным(и) в заявлении и представленных документах Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в настоящем согласии, заявлении и представленных заявителем (представителем заявителя) документах. Действия с персональными данными включают в себя обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение). Обработка персональных данных: автоматизированная с использованием средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации. Согласие действует с момента его подачи до моего письменного отзыва данного согласия. Уполномочиваю ___________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, заявителя (представителя заявителя)) на передачу настоящего согласия на обработку персональных данных вышеуказанным операторам персональных данных. «__»_____________201_ г. _____________________ (подпись) Приложение 4 к Административному регламенту Орган социальной защиты населения_____________________района От гр. Паспорт серии № выдан место регистрации Дата рождения ____________число_______________месяц год образование_______________ специальность______________________________________________________________ размер и вид пенсии__________________________________________________________ группа инвалидности _________________________________________________________ срок переосвидетельствования _________________________________________________ последнее место работы_______________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Жилищные условия___________________________________________________________ (свой дом, квартира, комната, общежитие и др.) Прямые родственники ________________________________________________________ (их адрес, возраст, заработок, семейное положение. Сведения указываются с согласия родственников) ____________________________________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу принять на ____________________________________________________________ (постоянное, временное проживание) в дом-интернат для престарелых и инвалидов, т.к. нуждаюсь ________________________________________________________________________________________ (по состоянию здоровья, семейному положению и т.д.) ____________________________________________________________ в уходе и бытовом обслуживании. С условиями приема, содержания и выписки из дома-интерната ознакомлен (а). _______________________________________________________________________________. (подпись) Дата заполнения Подпись заявителя Сведения по паспорту проверил Заявление зарегистрировано «____» 20 г. под № Специалист ______________________ Заключение руководителя органа социальной защиты населения:____________________ (ФИО) нуждается в оформлении в дом-интернат для престарелых и инвалидов М.П. __________________ Подпись Приложение 5 к Административному регламенту Форма МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА (для определения в стационарное учреждение социального обслуживания) Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту _________________________________ ________________________________________________________________________________ район______________________________________________город______________________ Фамилия, имя, отчество____________________________________________________ ____________________________________________________________________ Дата рождения _________________________________________________________________________ Домашний адрес________________________________________________________________________ Состояние здоровья ___________________________________________________________________ (передвигается самостоятельно, на постельном режиме) Заключение врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующих диагнозов, наличия осложнения, сведений о перенесенных заболеваниях, наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению): Терапевт ________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Фтизиатр________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Хирург__________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Онколог_______________________________________________________________________________ Невролог ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Дермато-венеролог______________________________________________________________________ Офтальмолог___________________________________________________________________________ Отоларинголог__________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Гинеколог______________________________________________________________________________ Психиатр_________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Заключение о рекомендуемом профиле стационарного учреждения социального обслуживания (дом-интернат для престарелых и инвалидов, психоневрологический интернат)______________________________________________________________________________ Дата___________________ Врач-терапевт __________________________________________________________________________ (подпись) (Фамилия, имя, отчество) Врач-психиатр__________________________________________________________________________ (подпись) (Фамилия, имя, отчество) Главный врач поликлиники _______________________________________________________________ (подпись) (Фамилия, имя, отчество) Печать ЛПУ Примечание: заключение о психостатусе (при оформлении в психоневрологический интернат –эпикриз) оформляется на отдельном бланке. Приложение 6 к Административному регламенту Приложение 7 к Административному регламенту Форма Журнал учета граждан и выдачи путевок в дом-интернат для престарелых и инвалидов № п/п ФИО Дата рождения Группа инвалидности Дата поступления документов Дата постановки на учет Дата выдачи, номер путевки, учреждение Примечание Личная подпись гражданина, получившего путевку 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Приложение 8 к Административному регламенту Форма РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ Заявление и документы для направления в дом-интернат для престарелых и инвалидов от гр.___________________________________________________приняты «___»________200_ г. (ФИО заявителя) «___»________200_ г. ________________________________________________ (дата) (подпись специалиста) (ФИО) Тел. органа социальной защиты населения___________________ Приложение 9 к Административному регламенту форма Утверждаю: руководитель органа социальной защиты населения АКТ оценки индивидуальной нуждаемости гражданина в стационарном социальном обслуживании ________________________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество гражданина) Адрес регистрации_____________________________________________________________________ Адрес фактического проживания_____________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность____________________серия__________номер_________________ Категория обследуемого____________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество заявителя и членов семьи Родственные отношения Дата рождения Место работы учебы Возможность помощи ближайшего окружения ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2. Способность к самообслуживанию Использование индивидуальных вспомогательных средств: Коляска Костыли Трость Очки Слуховой аппарат (другое)_______________________________________________ Есть ли у клиента трудности в осуществлении личного ухода? Если да, перечислите основные проблемы: № п/п Вид деятельности Выполняет самостоятельно Выполняет с посторонней помощью 1. Встать с постели, лечь 2. Одеться/раздеться 3. Причесывание 4. Бритье 5. Умывание 6. Выполнение гигиены полости рта 7. Принятие ванны, душа 8. Мытье в бане 9. Пользование кухонным инвентарем 10. Приготовление пищи 11. Прием пищи 12. Мытье посуды 13. Пользование туалетом 14. Пользование судном Возможность самостоятельного передвижения: № п/п Вид деятельности Выполняет самостоятельно Выполняет с посторонней помощью 1. Внутри помещения 2. При входе в дом и выходе из дома 3. Спуск, подъем по лестнице 4. С помощью лифта 5. Вне помещения 6. На общественном транспорте 7. На личном транспорте Дополнительная информация :__________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Возможность перемещения с помощью коляски: №п /п Вид деятельности Выполняет самостоятельно Выполняет с посторонней помощью 1. Из коляски в кровать 2. Из кровати в коляску 3. При пользовании туалетом 4. По дому 5. К столу 6. При выезде на улицу Дополнительная информация: ________________________________________ Испытывает ли клиент трудности при выполнении домашних обязанностей? № п/п Вид деятельности Не испытывает Выполняет с посторонней помощью 1. Пользование электро-бытовыми приборами приборами 2 Доставка в дом дров 3. Доставка воды 4. Стирка 5. Уборка квартиры 6. Подготовка бани 7. Денежные расчеты 8. Закупка продуктов Дополнительная информация:_______________________________________________________ 3. Степень возможности к передвижению:_______________________________ (выполняет самостоятельно, выполняет с посторонней помощью) 4. Степень самообслуживания:_________________________________________ (полная, частичная, отсутствует) Заключение по результатам обследования о нуждаемости в стационарном социальном обслуживании Нуждается (не нуждается) в стационарном социальном обслуживании _______________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество, должность, подпись работников составивших акт Должность Подпись работников, составивших акт Фамилия, имя, отчество Должность Подпись работников, составивших акт Фамилия, имя, отчество Должность Подпись работников, составивших акт Фамилия, имя, отчество

Похожие:

	Департамент социальной защиты населения О внесении изменений в приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 9 февраля 2012 года №71		Департамент социальной защиты населения вологодской области приказ Правительства Вологодской области от 24 июня 2013 года №632 "О целевой программе "Укрепление материально-технической базы учреждений...
	Департамент социальной защиты населения вологодской области приказ О внесении изменений в приказ департамента труда и социального развития области от 27 июня 2011 года №295		Департамент труда и социальной защиты населения новгородской области постановление В целях реализации Федерального закона от 27 июля 2010 года n 210-фз "Об организации предоставления государственных и муниципальных...
	Российская Федерация Новгородская область департамент труда и социальной... В целях реализации Федерального закона от 27 июля 2010 года №210-фз «Об организации предоставления государственных и муниципальных...		Вологодской области приказ О внесении изменений в приказ Департамента социальной защиты населения области от 29 апреля
	Департамент труда и социальной защиты населения новгородской области постановление Департамент труда и социальной защиты населения Новгородской области постановляет		Управление социальной защиты населения прика з 2017г. № О внесении... По результатам проведенного мониторинга и в целях приведения нормативных правовых актов управления социальной защиты населения в...
	Акт обследования объекта социальной инфраструктуры к паспорту доступности оси Начальник Электростальского управления социальной защиты населения Министерства социальной защиты населения Московской области		О внесении изменений в приказ Департамента социальной защиты населения области Вологодской области от 8 августа 2011 года №410 «Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги...