б) финансово-кредитное учреждение _____________________________________
отделение ______________________________ филиал ___________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
на счет N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
К заявлению прилагаю:
"__" ____________ 20__ г. ________________
(подпись)
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Я предупрежден(а) об
ответственности за предоставление документов с недостоверными сведениями.
"__" ____________ 20__ г. Подпись ___________________
Принял _______________________ _________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление зарегистрировано "__" ___________ 20__ г. N _______________.
"__" __________ 20__ г. Специалист _________________.
Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению единовременной
денежной выплаты добровольным пожарным,
привлеченным к тушению пожаров,
проведению аварийно-спасательных работ,
спасению людей и имущества при пожарах,
членам семей работников добровольной
пожарной охраны и добровольных пожарных
(форма)
В центр по предоставлению государственных
услуг в сфере социальной защиты населения
_________________________________________
(название города, района)
Заявление
от ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного(ой) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|
Дата выдачи
|
|
Серия и номер документа
|
|
Дата рождения
|
|
Кем выдан
|
|
Место рождения
|
|
Сведения о лице, являющемся представителем в соответствии с
законодательством Российской Федерации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства, места пребывания, телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
|
|
Дата выдачи
|
|
Серия и номер документа
|
|
Дата рождения
|
|
Кем выдан
|
|
Место рождения
|
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
|
|
Дата выдачи
|
|
Номер документа
|
|
Кем выдан
|
|
Прошу предоставить мне ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(или Ф.И.О. лица, которому необходимо осуществить выплату (при наличии
___________________________________________________________________________
представителя)
единовременную денежную выплату как члену семьи погибшего работника
добровольной пожарной охраны (добровольного пожарного) ____________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. погибшего)
являющегося мне ___________________________________________________________
(при наличии представителя, указывается Ф.И.О. лица,
которому
___________________________________________________________________________
является родственником погибший работник добровольной пожарной охраны
___________________________________________________________________________
(добровольный пожарный)
___________________________________________________________________________
(указывается степень родства)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Одновременно сообщаю, что у ___________________________________________
(фамилия, инициалы погибшего (умершего)
имеются другие члены семьи:
1. ____________________________________________________________________
(родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)
___________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________.
Единовременную денежную выплату: в полном объеме/долю (нужное
подчеркнуть) прошу выплатить мне __________________________________________
___________________________________________________________________________
(или Ф.И.О. лица, которому необходимо осуществить выплату (при наличии
___________________________________________________________________________
представителя)
__________________________________________________________________________.
Единовременную денежную выплату прошу произвести через:
а) отделение федеральной почтовой связи ______________________________;
б) финансово-кредитное учреждение _____________________________________
отделение ____________________________ филиал _____________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
на счет N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
К заявлению прилагаю:
"__" ____________ 20__ г. ________________
(подпись)
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Я предупрежден(а) об
ответственности за предоставление документов с недостоверными сведениями.
"__" ____________ 20__ г. Подпись _________________
Принял _______________________ _________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление зарегистрировано "__" ___________ 20__ г. N _______________.
"__" __________ 20__ г. Специалист ________________.
Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению единовременной
денежной выплаты добровольным пожарным,
привлеченным к тушению пожаров,
проведению аварийно-спасательных работ,
спасению людей и имущества при пожарах,
членам семей работников добровольной
пожарной охраны и добровольных пожарных
ОБРАЗЕЦ
СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ СОВЕРШЕННОЛЕТНИХ
ЧЛЕНОВ СЕМЬИ, НЕ ЯВЛЯЮЩИХСЯ ЗАЯВИТЕЛЯМИ
Я, гр. ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(дата, год и место рождения)
_________________________________________ серия ____________, N __________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выданный _______________________________________________ "__" _______ года,
зарегистрированный(ая) по адресу:
__________________________________________________________________________,
в связи с обращением заявителя ___________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_______________________________________________ дата, год и место рождения,
паспорт: серия __________, N ___________, выдан ___________________________
_________________________________________________________ "__" _______ года
зарегистрированного(ой) по адресу: _______________________________________,
за предоставлением государственной услуги, даю согласие Министерству труда
и социальной защиты Республики Коми, расположенному по адресу: г.
Сыктывкар, ул. Интернациональная, 174, его территориальным органам, ГБУ РК
"Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты
населения" ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес)
на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации,
обработку моих персональных данных в соответствии с требованиями
Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и
Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг" с целью предоставления
государственной услуги.
Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в
письменной форме.
Подпись:
_______________________________/_______________________/_______________
(подпись совершеннолетнего (расшифровка подписи) (дата)
члена семьи)
Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению единовременной
денежной выплаты добровольным пожарным,
привлеченным к тушению пожаров,
проведению аварийно-спасательных работ,
спасению людей и имущества при пожарах,
членам семей работников добровольной
пожарной охраны и добровольных пожарных
ОБРАЗЕЦ
СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ ЗАЯВИТЕЛЯ
Я, гр. ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(дата, год и место рождения)
_________________________________________ серия ___________, N ___________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выданный ____________________________________________ "__" __________ года,
зарегистрированный(ая) по адресу:
__________________________________________________________________________,
за своего(ю) несовершеннолетнего(юю)
1) сына (дочь) _______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество ребенка)
___________________________________________________________________________
(дата, год и место рождения)
(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ___, выдано ___,
зарегистрированного(ой) по адресу: _______________________________________,
2) сына (дочь) _______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество ребенка)
___________________________________________________________________________
(дата, год и место рождения)
(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ___, выдано ___,
зарегистрированного(ой) по адресу: ________________________________________
3) сына (дочь) _______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество ребенка)
___________________________________________________________________________
(дата, год и место рождения)
(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ___, выдано ___,
зарегистрированного(ой) по адресу: _______________________________________,
в связи с обращением за предоставлением государственной услуги, даю
согласие Министерству труда и социальной защиты Республики Коми,
расположенному по адресу: г. Сыктывкар, ул. Интернациональная, 174, его
территориальным органам, ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных
услуг в сфере социальной защиты населения"
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес)
на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации,
обработку моих персональных данных в соответствии с требованиями
Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и
Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг" с целью предоставления
|
