Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача путевки в Бюджетное учреждение
здравоохранения Республики Алтай
"Специализированный Дом ребенка
для детей с органическим поражением
ЦНС и нарушением психики"
Образец
РАСПИСКА
Настоящим подтверждается,
что "____" _____________ _______г. ________________________________________
___________________________________________________________________________
(полностью фамилия, имя, отчество физического лица)
для выдачи путевки в Бюджетное учреждение здравоохранения Республики
Алтай "Специализированный дом ребенка для детей с органическим поражением
ЦНС и нарушением психики" представлены следующие документы:
заявление _____________________________________________________________
решение органа опеки и попечительства об устройстве ребенка ___________
свидетельство о рождении ребенка ______________________________________
выписка из истории развития (медицинской карты стационарного больного)
или истории новорожденного, а также справка о состоянии здоровья матери (в
случае направления его из родильного дома)_________________________________
справка об отсутствии инфекционных заболеваний в квартире или
учреждении, откуда он поступает ___________________________________________
свидетельство о регистрации права собственности на недвижимое
имущество _________________________________________________________________
справку об отсутствии права собственности _____________________________
справка с места работы (с указанием заработной платы), учебы родителей
или лиц, их заменяющих, в случае временного помещения ребенка _____________
сведения о родителях и близких родственниках (братьях, сестрах,
бабушках, дедушках) _______________________________________________________
решение суда о лишении родительского права ____________________________
решение суда о взимании алиментов _____________________________________
документ об обнаружении ребенка, выданный органом внутренних дел или
органом опеки и попечительства ____________________________________________
Документы зарегистрированы в журнале регистрации заявлений о
предоставлении государственной услуги
N ________ под N __________.
Телефон для справок: ______________________.
______________________________ ___________ ___________________________
специалист (подпись) (расшифровка подписи)
Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача путевки в Бюджетное учреждение
здравоохранения Республики Алтай
"Специализированный Дом ребенка
для детей с органическим поражением
ЦНС и нарушением психики"
Образец
Министерство здравоохранения Республики Алтай
Путевка N ___________
Сведения о ребенке:
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
|
|
Дата рождения
|
|
Пол: мужской (1), женский (2)
|
|
Юридический статус ребенка:
полный сирота (1), неполный сирота (2), юридический отказ по заявлению родителей (3), подкидыш (4), от родителей, лишенных родительских прав (5), временно находящийся в доме ребенка (6)
|
|
Ребенок направляется в дом ребенка из:
родильного дома (1), соматического стационара (2), инфекционного стационара (3), дома (4), подкинут (6), другое (7)
|
|
Определен в дом ребенка на период:
|
|
Диагноз:
|
|
Ф.И.О. направившего
Адрес
|
|
Ф.И.О. (лица выдавшего путевку)
|
Дата
Печать
|
Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача путевки в Бюджетное учреждение
здравоохранения Республики Алтай
"Специализированный Дом ребенка
для детей с органическим поражением
ЦНС и нарушением психики"
ЖУРНАЛ
РЕГИСТРАЦИИ ВЫДАННЫХ ПУТЕВОК В БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ
"СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ ДОМ РЕБЕНКА ДЛЯ ДЕТЕЙ С ОРГАНИЧЕСКИМ
ПОРАЖЕНИЕМ ЦНС И НАРУШЕНИЕМ ПСИХИКИ"
N п/п
|
Ф.И.О. ребенка
|
Возраст
|
Пол
|
Юридический статус
|
Направлен откуда
|
Определен на период
|
Диагноз
|
Ф.И.О. направившего
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача путевки в Бюджетное учреждение
здравоохранения Республики Алтай
"Специализированный Дом ребенка
для детей с органическим поражением
ЦНС и нарушением психики"
РЕШЕНИЕ
об отказе в выдаче путевки в Бюджетное учреждение
здравоохранения Республики Алтай "Специализированный
Дом ребенка для детей с органическим поражением
ЦНС и нарушением психики"
от _____________ N _____________
Министерство здравоохранения Республики Алтай рассмотрело заявление
гр. _______________________ _______ года рождения, проживающего(ей) по
адресу: ____________________________________ и решило:
1. Отказать в выдаче путевки в Бюджетное учреждение здравоохранения
Республики Алтай "Специализированный Дом ребенка для детей с органическим
поражением ЦНС и нарушением психики".
На основании:______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Специалист _______________________ |
