Приложение 3
к Положению о порядке выдачи
сертификатов о происхождении
товаров формы СТ-1 для целей
осуществления закупок для обеспечения
государственных и муниципальных нужд
Форма заявления
На бланке организации
или индивидуального предпринимателя
N ____ ______________
(исх. номер, дата)
_____________________
(место заполнения)
_________________________________
(руководителю уполномоченной ТПП)
_________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение сертификата о происхождении товара формы
СТ-1 для целей осуществления закупок для обеспечения
государственных и муниципальных нужд
Наименование участника закупок ____________________________________________
__________________________________________________________________________.
(почтовый адрес, место нахождения, телефон/факс, для физических лиц - ФИО,
место жительства, телефон/факс)
Регистрационный номер в Едином государственном регистре юридических лиц или
индивидуальных предпринимателей __________________________________________.
ИНН / КПП ________________________________________________________________.
Просим выдать сертификат о происхождении товара формы СТ-1 для целей
осуществления закупки для обеспечения государственных и муниципальных нужд,
проводимой в форме
___________________________________________________________________________
(конкурса/аукциона/запроса предложений и т.д., идентификационный
код (номер) закупки)
__________________________________________________________________________.
(наименование заказчика и уполномоченного органа)
Наименование и количество товара - объекта(ов) закупки ____________________
__________________________________________________________________________.
Код(ы) классификации товара - объекта(ов) закупки по ОКПД ОК -
0342-007 (КПЕС 2002) ________, производимого _____________________________.
(наименование производителя)
__________________________________________________________________________.
(сведения о Годовом акте экспертизы, если имеется)
Настоящим гарантируем достоверность сведений, указанных в настоящем
заявлении, и приложенных к нему документах.
Настоящим подтверждаем, что в случае, если ____________________________
(наименование заявителя -
участника закупок)
будет определен в качестве поставщика объекта закупки, то поставляемый
_________________________ по контракту товар (вышеуказанный объект закупки)
(наименование заказчика)
будет соответствовать требованию подпункта 7 пункта 1 статьи 33
Федерального закона от 5 апреля 2013 года N 44-ФЗ "О контрактной системе в
сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и
муниципальных нужд". Обязуемся письменно уведомить ________________________
(наименование
уполномоченной ТПП)
об исполнении такого контракта в течение пятнадцати календарных дней с
момента его заключения, а также предоставить сведения о выделенных
идентификационных/серийных номерах товара - объекта(ов) закупки.
Контактное лицо: Ф.И.О. ___________________________, номер контактного
телефона _______________; адрес электронной почты ___________.
Корреспонденцию просим направлять по адресу: __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К настоящему заявлению прилагаются документы согласно описи документов
на _____ страницах.
Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель или физическое лицо)
_____________________ ____________________________ _______________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество) (дата)
Опись документов
к заявлению на получение сертификата СТ-1 для целей
осуществления закупок для обеспечения государственных
и муниципальных нужд от "__" ________ 20__ г. N _______
N п/п
|
Наименование документа
|
Количество листов
|
Дополнительные сведения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель или физическое лицо)
_____________________ ____________________________ _______________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество) (дата) |
