РАЗДЕЛ 3. СВЕДЕНИЯ О ПРОЦЕНТАХ ПО БАНКОВСКИМ ВКЛАДАМ ┌───┬────────────────────────┬────────────┬──────────┬───────┬────────────┐
│N │Наименование и адрес │Вид и валюта│Дата │Номер │Проценты по │
│п/п│банка или иной кредитной│ 2 │открытия │счета │банковским │
│ │организации │счета │счета │ │ 3 │
│ │ │ │ │ │вкладам │
│ │ │ │ │ │(рублей) │
├───┼────────────────────────┼────────────┼──────────┼───────┼────────────┤
│1 │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────┼────────────┼──────────┼───────┼────────────┤
│2 │ │ │ │ │ │
└───┴────────────────────────┴────────────┴──────────┴───────┴────────────┘ РАЗДЕЛ 4. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ ОТ ЦЕННЫХ БУМАГ
N п/п
| Вид ценной бумаги
| Лицо, выпустившее ценную бумагу
| Номинальная величина обязательства (рублей)
| Общее количество
| Доход от ценной бумаги (рублей)
| 1
|
|
|
|
|
| 2
|
|
|
|
|
| 3
|
|
|
|
|
|
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в
сумме ______________ рублей, удерживаемые по ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются основания для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу
которого производятся удержания)
Иных доходов не имею. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Дата "__" __________ 20__ г. Подпись заявителя Иванов П.И.
| Денежную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:
| Наименование кредитной организации
|
| БИК кредитной организации
|
| ИНН кредитной организации
|
| КПП кредитной организации
|
| Номер счета заявителя
|
|
| Дата
| "__"
|
| 20
|
| г.
| Подпись заявителя
| Иванов П.И.
|
--------------------------------
1
Указывается вид собственности (индивидуальная - когда имущество
находится в единоличной собственности лица, представляющего сведения
об имуществе, или общая - когда имущество находится в собственности лица,
представляющего сведения об имуществе, и иных лиц с определением доли
каждого в праве собственности (долевая собственность) или без определения
таких долей (совместная собственность); для совместной собственности
указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых
находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица,
представляющего сведения об имуществе.
2
Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный
и другие) и валюта счета.
3
Проценты по банковским вкладам указываются по состоянию на дату подачи
заявления. Для счетов в иностранной валюте проценты по банковским вкладам
указываются в рублях по курсу Банка России на дату подачи заявления.
Расписка-уведомление
(хранится в личном деле заявителя) Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.
Перечень документов
| Дата
| Принял (фамилия, имя, отчество, подпись должностного лица, уполномоченного на прием запроса)
| 1.
|
|
| 2.
|
|
| 3.
|
|
| 4.
|
|
| 5.
|
|
|
Регистрационный номер запроса _____________________________________________
Мне разъяснено, что денежные выплаты назначаются в течение 10 рабочих дней со дня представления в филиал Государственного бюджетного учреждения города Москвы "Многофункциональные центры предоставления государственных услуг города Москвы" многофункциональный центр предоставления государственных услуг района города Москвы (далее - МФЦ) или в отдел социальной защиты населения управления социальной защиты населения административного округа города Москвы (далее - ОСЗН района УСЗН АО города Москвы) всех документов.
Я бессрочно (до моего особого распоряжения) согласна(ен) на обработку своих персональных данных; на запрос данных, содержащихся в системе обязательного (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования; на проведение ОСЗН района УСЗН АО города Москвы проверки указанных мною сведений о составе семьи, месте ее проживания и доходах каждого члена семьи. В случае проведения такой проверки меня об этом уведомят.
Об изменении дохода, дающего право на получение ежемесячного пособия, обязуюсь сообщить в срок не позднее 30 календарных дней со дня наступления указанного обстоятельства в ОСЗН района УСЗН АО города Москвы.
Обязуюсь сообщить в ОСЗН района УСЗН АО города Москвы обо всех изменениях в семье, влияющих на право и размер денежной выплаты (помещение детей на полное государственное обеспечение, перемена места жительства, передача ребенка на воспитание другому родителю, усыновление ребенка, установление отцовства в отношении ребенка, получение пенсии, утрата основания, по которому причина отсутствия дохода у одного или обоих родителей признана уважительной, и иных причинах, влияющих на право и размер денежной выплаты), о получении денежных выплат другим родителем, о получении денежных средств на содержание на ребенка, находящегося под опекой, в срок не позднее 30 календарных дней со дня наступления соответствующего обстоятельства.
В случае предоставления мне и (или) другому родителю какой-либо денежной выплаты на ребенка (детей) в другом субъекте Российской Федерации обязуюсь сообщить об этом в срок не позднее 5 календарных дней со дня ее назначения в ОСЗН района УСЗН АО города Москвы, и при возникновении переплаты по этой причине - обязуюсь возместить такую переплату в полном объеме.
ОСЗН района УСЗН АО города Москвы вправе при наличии необходимой информации пересмотреть право на ежемесячное пособие на ребенка и его размер, известив меня о принятом решении.
О положительном результате предоставления государственной услуги прошу
сообщить мне через МФЦ, по телефону (по почтовому адресу), указанному в
запросе (нужное подчеркнуть) _Иванов П.И.
(подпись заявителя)
Решение об отказе в приеме документов, необходимых для получения государственной услуги, прошу: вручить лично, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (при обращении в электронном виде), направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).
Решение о приостановлении предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (при обращении в электронном виде), направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).
Решение о возобновлении предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (при обращении в электронном виде), направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).
Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (при обращении в электронном виде), направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).
Прошу информировать меня о поступлении любых сведений в подсистему
Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы
"личный кабинет", а также о возобновлении предоставления государственной
услуги По телефону +7 (915) 111-11-11
(указывается форма и способ информирования, в том числе адрес
электронной почты, номер телефона для смс-информирования, номер
телефона для информирования по телефону) (указывается при желании
получения соответствующей информации при обращении за получением
услуги в электронном виде) Дата "___" ___________ 20__ г. Подпись заявителя Иванов П.И. Запрос принят:
ФИО должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса
Подпись _____________________ ___________________________________
(расшифровка подписи)
Дата "__" ______________ 20___ г. Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление
____________________________ОСН Басманного района_________________________
(наименование ОСЗН района УСЗН АО, ГБУ МФЦ города Москвы)
следующих действий с моими персональными данными (персональными данными
недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если
заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим
лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в
автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе
предоставления государственной услуги, о результате предоставления
государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового
регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в
городе Москве, а также на их использование органами государственной власти
города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в целях
улучшения их деятельности.
Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении государственной услуги, а также о деятельности органов государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций. Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления
информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях,
предусмотренных законодательством: 107078, Москва, ул. Новая Басманная, дом 10, кВ.2(почтовый адрес), +7 (915) 111-11-11 (телефон),
jjj@yandex.ru ______________ (адрес электронной почты). Подпись __________________________ _____________________________________
(расшифровка подписи)
Дата "___" ________________ 20_____ г. Запрос принят:
ФИО должностного лица (работника),
уполномоченного на прием запроса
Подпись ___заявителя______________ _____Иванов П.И.________________
(расшифровка подписи)
Дата "___" _____________ 20__ г.
Расписка-уведомление
(хранится в личном деле заявителя) Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.
Перечень документов
| Дата
| Принял (фамилия, имя, отчество, подпись должностного лица, уполномоченного на прием запроса)
| 1.
|
|
| 2.
|
|
| 3.
|
|
| 4.
|
|
| 5.
|
|
|
Регистрационный номер запроса _____________________________________________
Мне разъяснено, что денежные выплаты назначаются в течение 10 рабочих дней со дня представления в филиал Государственного бюджетного учреждения города Москвы "Многофункциональные центры предоставления государственных услуг города Москвы" многофункциональный центр предоставления государственных услуг района города Москвы (далее - МФЦ) или в отдел социальной защиты населения управления социальной защиты населения административного округа города Москвы (далее - ОСЗН района УСЗН АО города Москвы) всех документов.
Я бессрочно (до моего особого распоряжения) согласна(ен) на обработку своих персональных данных; на запрос данных, содержащихся в системе обязательного (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования; на проведение ОСЗН района УСЗН АО города Москвы проверки указанных мною сведений о составе семьи, месте ее проживания и доходах каждого члена семьи. В случае проведения такой проверки меня об этом уведомят.
Об изменении дохода, дающего право на получение ежемесячного пособия, обязуюсь сообщить в срок не позднее 30 календарных дней со дня наступления указанного обстоятельства в ОСЗН района УСЗН АО города Москвы.
Обязуюсь сообщить в ОСЗН района УСЗН АО города Москвы обо всех изменениях в семье, влияющих на право и размер денежной выплаты (помещение детей на полное государственное обеспечение, перемена места жительства, передача ребенка на воспитание другому родителю, усыновление ребенка, установление отцовства в отношении ребенка, получение пенсии, утрата основания, по которому причина отсутствия дохода у одного или обоих родителей признана уважительной, и иных причинах, влияющих на право и размер денежной выплаты), о получении денежных выплат другим родителем, о получении денежных средств на содержание на ребенка, находящегося под опекой, в срок не позднее 30 календарных дней со дня наступления соответствующего обстоятельства.
В случае предоставления мне и (или) другому родителю какой-либо денежной выплаты на ребенка (детей) в другом субъекте Российской Федерации обязуюсь сообщить об этом в срок не позднее 5 календарных дней со дня ее назначения в ОСЗН района УСЗН АО города Москвы, и при возникновении переплаты по этой причине - обязуюсь возместить такую переплату в полном объеме.
ОСЗН района УСЗН АО города Москвы вправе при наличии необходимой информации пересмотреть право на ежемесячное пособие на ребенка и его размер, известив меня о принятом решении.
О положительном результате предоставления государственной услуги прошу
сообщить мне через МФЦ, по телефону (по почтовому адресу), указанному в
запросе (нужное подчеркнуть) _Иванов П.И.
(подпись заявителя)
Решение об отказе в приеме документов, необходимых для получения государственной услуги, прошу: вручить лично, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (при обращении в электронном виде), направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).
Решение о приостановлении предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (при обращении в электронном виде), направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).
Решение о возобновлении предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (при обращении в электронном виде), направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).
Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (при обращении в электронном виде), направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).
Прошу информировать меня о поступлении любых сведений в подсистему
Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы
"личный кабинет", а также о возобновлении предоставления государственной
услуги По телефону +7 (915) 111-11-11
(указывается форма и способ информирования, в том числе адрес
электронной почты, номер телефона для смс-информирования, номер
телефона для информирования по телефону) (указывается при желании
получения соответствующей информации при обращении за получением
услуги в электронном виде) Дата "___" ___________ 20__ г. Подпись заявителя Иванов П.И. Запрос принят:
ФИО должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса
Подпись _____________________ ___________________________________
(расшифровка подписи)
Дата "__" ______________ 20___ г. Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление
____________________________ОСН Басманного района_________________________
(наименование ОСЗН района УСЗН АО, ГБУ МФЦ города Москвы)
следующих действий с моими персональными данными (персональными данными
недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если
заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим
лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в
автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе
предоставления государственной услуги, о результате предоставления
государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового
регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в
городе Москве, а также на их использование органами государственной власти
города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в целях
улучшения их деятельности.
Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении государственной услуги, а также о деятельности органов государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций. Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления
информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях,
предусмотренных законодательством: 107078, Москва, ул. Новая Басманная, дом 10, кВ.2(почтовый адрес), +7 (915) 111-11-11 (телефон),
jjj@yandex.ru ______________ (адрес электронной почты). Подпись __________________________ _____________________________________
(расшифровка подписи)
Дата "___" ________________ 20_____ г. Запрос принят:
ФИО должностного лица (работника),
уполномоченного на прием запроса
Подпись ___заявителя______________ _____Иванов П.И.________________
(расшифровка подписи)
Дата "___" _____________ 20__ г.
Приложение к запросу (заявлению) на предоставление государственных услуг
|