Приложение 22
к постановлению Правительства
Москвы
от 3 июля 2012 г. N 301-ПП
Начальнику Отдела социальной защиты
населения Басманного района
Управления социальной защиты
населения Центрального
административного округа города
Москвы
Сведения о заявителе: Иванов Петр Иванович
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Адрес регистрации по месту жительства (по паспорту), почтовый индекс:
107078, Москва, ул. Новая Басманная, дом 10, кВ.2______________
Телефон: +7 (915) 111-11-11
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания, почтовый индекс:
107078, Москва, ул. Новая Басманная, дом 10, кВ.2______________
Телефон домашний 8 (495) 222-22-22
Телефон мобильный: 8 915) 111-11-11
E-mail: jjj@yandex.ru
паспортные данные родителя (заявителя)
|
серия
|
45 08
|
дата выдачи
|
01.07.2011
|
номер
|
123123
|
дата рождения
|
02.06.1991
|
кем выдан
|
ПВО ОВД района Басманный города Москвы
|
код подразделения ОВД
|
123-44
|
гражданство
|
РФ
|
место рождения
|
Г. Москва
|
ИНН _______________________________________________________________________
СНИЛС _111-111-111 11_____________________________________________
Фамилия, имя, отчество второго родителя (при наличии)
__Иванова Марья Ивановна______________________________________
Адрес места жительства (по паспорту) ______________________________________
107078, Москва, ул. Новая Басманная, дом 10, кВ.2______________
паспортные данные второго родителя
|
серия
|
45 08
|
дата выдачи
|
01.08.2012
|
номер
|
123111
|
дата рождения
|
01.07.1992
|
кем выдан
|
ПВО ОВД района Басманный города Москвы
|
код подразделения ОВД
|
123-44
|
гражданство
|
РФ
|
место рождения
|
Г. Москва
|
ИНН _______________________________________________________________________
СНИЛС _111-222-111 00____________________________________________________
Фамилия, имя, отчество
доверенного лица, законного представителя (опекуна, попечителя)
_Сидорова Ирина Викторовна_____________________________________
Контактный телефон 8 (916) 111-11-22
паспортные данные доверенного лица (законного представителя)
|
серия
|
45 08
|
дата выдачи
|
01.08.2010
|
номер
|
123111
|
дата рождения
|
01.08.1990
|
кем выдан
|
ПВО ОВД района Басманный города Москвы
|
код подразделения ОВД
|
123-44
|
гражданство
|
РФ
|
место рождения
|
Г. Москва
|
Паспортные данные родителей (опекуна, попечителя, законного представителя,
доверенного лица) сверены
___________________________________________________________________________
(подпись специалиста, осуществляющего прием запроса)
ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ)
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ
Прошу предоставить государственные услуги:
Ежемесячное пособие на ребенка
(виды услуг)
на ребенка (детей):
фамилия, имя, отчество ребенка
|
число, месяц и год рождения
|
Иванов Иван Петрович
|
01.01.2018
|
2.
|
|
3.
|
|
4.
|
|
5.
|
|
Единовременное пособие при рождении ребенка назначается по месту работы
(службы) отца (матери), в органах социальной защиты населения (ненужное
зачеркнуть) по месту жительства второго родителя
Ранее денежная выплата на детей не назначалась/назначалась (указать, где и
на каких детей):
___________________________________________________________________________
Сведения о составе семьи:
___________________________________________________________________________
(указываются только родители и их несовершеннолетние дети)
фамилия, имя, отчество родителей и их детей
|
дата рождения
|
степень родства
|
отношение к работе, учебе (работает, не работает, обучается, другое)
|
1.
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
5.
|
|
|
|
Сведения о составе семьи, указанные в заявлении, подтверждаю.
РАЗДЕЛ 1. СВЕДЕНИЯ О ДЕНЕЖНЫХ ДОХОДАХ СЕМЬИ
N п/п
|
Виды дохода
|
Кем получен доход
|
Сумма дохода (руб.)
|
Место получения дохода
|
|
1. Заработная плата (доходы, полученные в связи с трудовой и иной деятельностью)
|
1.1
|
Доходы, полученные в связи с трудовой и иной деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения, содержания), и дополнительное вознаграждение по всем местам работы (осуществления иной деятельности) и иные выплаты, полученные в связи с трудовой (иной) деятельностью (заполняется по данным справки 2 НДФЛ)
|
|
|
|
|
2. Выплаты военнослужащим
|
2.1
|
Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам
|
|
|
|
|
3. Социальные выплаты
|
3.1
|
Пенсии, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами) и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров
|
|
|
|
3.2
|
Денежные выплаты, установленные отдельными нормативными актами в качестве меры социальной поддержки
|
|
|
|
3.3
|
Стипендии обучающимся, студентам
|
|
|
|
3.4
|
Выплаты безработным гражданам
|
|
|
|
3.5
|
Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
|
|
|
|
3.6
|
Ежемесячное пособие по уходу за ребенком и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях найма и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3 лет
|
|
|
|
3.7
|
Ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
|
|
|
|
|
4. Другие выплаты
|
4.1
|
Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации
|
|
|
|
4.2
|
Суммы авторского вознаграждения, в том числе выплачиваемого штатным работникам редакций газет, журналов и иных средств массовой информации
|
|
|
|
4.3
|
Доходы от занятий предпринимательской деятельностью (в том числе без образования юридического лица), полученные в связи с деятельностью в качестве адвоката, нотариуса, а также занимающегося частной практикой
|
|
|
|
4.4
|
Алименты, получаемые членами семьи
|
|
|
|
4.5
|
Иные доходы (указать вид дохода)
|
|
|
|
РАЗДЕЛ 2. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ ОТ ИМУЩЕСТВА
2.1. Недвижимое имущество
┌───┬─────────────────────────────┬──────────────┬───────────┬────────────┐
│N │Вид и наименование имущества │Вид │Место │Сумма │
│п/п│ │ 1│нахождения │дохода, │
│ │ │собственности │(адрес); │полученного │
│ │ │ │площадь │от │
│ │ │ │(кв. м) │реализации и│
│ │ │ │ │сдачи в │
│ │ │ │ │аренду │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│1 │Земельные участки: │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│ │1) │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│ │2) │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│2 │Жилые дома: │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│ │1) │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│ │2) │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│3 │Квартиры: │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│ │1) │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│ │2) │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│4 │Дачи: │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│ │1) │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│ │2) │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│5 │Гаражи: │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│ │1) │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│ │2) │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│6 │Иное недвижимое имущество: │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│ │1) │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│ │2) │ │ │ │
└───┴─────────────────────────────┴──────────────┴───────────┴────────────┘
2.2. Транспортные средства
┌───┬─────────────────────────────┬──────────────┬───────────┬────────────┐
│N │Вид и марка транспортного │Вид │Место │Сумма │
│п/п│средства │ 1│регистрации│дохода, │
│ │ │собственности │ │полученного │
│ │ │ │ │от │
│ │ │ │ │эксплуатации│
│ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│1 │Автомобили легковые: │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│2 │Автомобили грузовые: │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│3 │Автоприцепы: │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│4 │Мототранспортные средства: │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│5 │Сельскохозяйственная техника:│ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│6 │Иные транспортные средства: │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
└───┴─────────────────────────────┴──────────────┴───────────┴────────────┘
|
