О ПРИСВОЕНИИ ОБЪЕКТУ АДРЕСАЦИИ АДРЕСА ИЛИ
АННУЛИРОВАНИИ ЕГО АДРЕСА
|
Лист N _____
|
Всего листов ____
|
|
1.
|
Заявление
|
2.
|
Заявление принято
регистрационный номер ___________
количество листов заявления _______
количество прилагаемых документов
______,
в том числе оригиналов ___________,
копий _________, количество листов в оригиналах _______, копиях ______
Ф.И.О. должностного лица _________
_______________________________
_______________________________
подпись должностного лица
__________________
|
в _____________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
|
(наименование органа местного самоуправления, уполномоченного законом на присвоение объектам адресации адресов)
|
дата "_____" ______________ ____ г.
|
3.1
|
Прошу в отношении объекта адресации:
|
Вид:
|
|
Земельный участок
|
|
Сооружение
|
|
Объект незавершенного строительства
|
|
Здание
|
|
Помещение
|
3.2
|
Присвоить адрес
|
В связи с:
|
|
Образованием земельного участка(ов) из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности
|
Количество образуемых земельных участков
|
|
Дополнительная информация:
|
|
|
|
|
Образованием земельного участка(ов) путем раздела земельного участка
|
Количество образуемых земельных участков
|
|
Кадастровый номер земельного участка, раздел которого осуществляется
|
Адрес земельного участка, раздел которого осуществляется
|
|
|
|
|
|
Образованием земельного участка путем объединения земельных участков
|
Количество объединяемых земельных участков
|
|
Кадастровый номер объединяемого земельного участка <*(1)>
|
Адрес объединяемого земельного участка <*(1)>
|
|
|
|
|
Образованием земельного участка(ов) путем выдела из земельного участка
|
Количество образуемых земельных участков (за исключением земельного участка, из которого осуществляется выдел)
|
|
Кадастровый номер земельного участка, из которого осуществляется выдел
|
Адрес земельного участка, из которого осуществляется выдел
|
|
|
|
|
Образованием земельного участка(ов) путем перераспределения земельных участков
|
Количество образуемых земельных участков
|
Количество земельных участков, которые перераспределяются
|
|
|
Кадастровый номер земельного участка, который перераспределяется <*(2)>
|
Адрес земельного участка, который перераспределяется <*(2)>
|
|
|
|
|
Строительством, реконструкцией здания, сооружения
|
Наименование объекта строительства (реконструкции) в соответствии с проектной документацией
|
|
Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)
|
Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)
|
|
|
|
|
Подготовкой в отношении следующего объекта адресации документов, необходимых для осуществления государственного кадастрового учета указанного объекта адресации, в случае если в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации о градостроительной деятельности для его строительства, реконструкции выдача разрешения на строительство не требуется
|
Тип здания, сооружения, объекта незавершенного строительства
|
|
Наименование объекта строительства (реконструкции) (при наличии проектной документации указывается в соответствии с проектной документацией)
|
|
Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)
|
Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)
|
|
|
|
|
Переводом жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение
|
Кадастровый номер помещения
|
Адрес помещения
|
|
|
|
|
Образованием помещения(ий) в здании, сооружении путем раздела здания, сооружения
|
|
|
Образование жилого помещения
|
Количество образуемых помещений
|
|
|
Образование нежилого помещения
|
Количество образуемых помещений
|
|
Кадастровый номер здания, сооружения
|
Адрес здания, сооружения
|
|
|
|
|
Дополнительная информация:
|
|
|
|
|
Образованием помещения(ий) в здании, сооружении путем раздела помещения
|
Назначение помещения (жилое (нежилое) помещение) <*(3)>
|
Вид помещения <*(3)>
|
Количество помещений <*(3)>
|
|
|
|
|
Кадастровый номер помещения, раздел которого осуществляется
|
Адрес помещения, раздел которого осуществляется
|
|
|
|
Дополнительная информация:
|
|
|
|
|
Образованием помещения в здании, сооружении путем объединения помещений в здании, сооружении
|
|
Образование жилого помещения
|
|
Образование нежилого помещения
|
Количество объединяемых помещений
|
|
Кадастровый номер объединяемого помещения <*(4)>
|
Адрес объединяемого помещения <*(4)>
|
|
|
|
Дополнительная информация:
|
|
|
|
|
Образованием помещения в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки мест общего пользования
|
|
Образование жилого помещения
|
|
Образование нежилого помещения
|
Количество образуемых помещений
|
|
Кадастровый номер здания, сооружения
|
Адрес здания, сооружения
|
|
|
|
Дополнительная информация:
|
|
|
|
3.3
|
Аннулировать адрес объекта адресации:
|
Наименование страны
|
|
Наименование субъекта Российской Федерации
|
|
Наименование муниципального района, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации
|
|
Наименование поселения
|
|
Наименование внутригородского района городского округа
|
|
Наименование населенного пункта
|
|
Наименование элемента планировочной структуры
|
|
Наименование элемента улично-дорожной сети
|
|
Номер земельного участка
|
|
Тип и номер здания, сооружения или объекта незавершенного строительства
|
|
Тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении
|
|
Тип и номер помещения в пределах квартиры
(в отношении коммунальных квартир)
|
|
Дополнительная информация:
|
|
|
|
В связи с:
|
|
Прекращением существования объекта адресации
|
Отказом в осуществлении кадастрового учета объекта адресации по основаниям, указанным в статье 27 Федерального закона от 13.07.2015 N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости" (первоначальный текст документа опубликован в "Собрании законодательства Российской Федерации" 20.07.2015, N 29 (часть I), ст. 4344; на Официальном интернет-портале правовой информации www.pravo.gov.ru, 14.07.2015.)
|
Присвоением объекту адресации нового адреса
|
Дополнительная информация:
|
|
|
|
|
4.
|
Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации
|
|
|
физическое лицо:
|
|
|
|
фамилия:
|
имя (полностью):
|
отчество (полностью) (при наличии):
|
ИНН (при наличии):
|
|
|
|
|
документ, удостоверяющий личность:
|
вид:
|
серия:
|
номер:
|
|
|
|
дата выдачи:
|
кем выдан:
|
"__" _____ ___ г.
|
|
|
почтовый адрес:
|
телефон для связи:
|
адрес электронной почты (при наличии):
|
|
|
|
|
|
юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:
|
|
|
|
полное наименование:
|
|
|
ИНН (для российского юридического лица):
|
КПП (для российского юридического лица):
|
|
|
страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):
|
дата регистрации (для иностранного юридического лица):
|
номер регистрации (для иностранного юридического лица):
|
|
"__" ________ ____ г.
|
|
|
почтовый адрес:
|
телефон для связи:
|
адрес электронной почты (при наличии):
|
|
|
|
|
|
Вещное право на объект адресации:
|
|
|
|
|
право собственности
|
|
|
|
|
право хозяйственного ведения имуществом на объект адресации
|
|
|
|
|
право оперативного управления имуществом на объект адресации
|
|
|
|
|
право пожизненно наследуемого владения земельным участком
|
|
|
|
|
право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком
|
5.
|
Способ получения документов (в том числе решения о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса, оригиналов ранее представленных документов, решения об отказе в присвоении (аннулировании) объекту адресации адреса):
|
|
Лично
|
|
В многофункциональном центре
|
|
|
Почтовым отправлением по адресу:
|
|
|
|
|
В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг
|
|
|
В личном кабинете федеральной информационной адресной системы
|
|
|
На адрес электронной почты
(для сообщения о получении заявления и документов)
|
|
|
6.
|
Расписку в получении документов прошу:
|
|
Выдать лично
|
Расписка получена: _______________________
(подпись заявителя)
|
|
|
Направить почтовым отправлением по адресу:
|
|
|
|
Не направлять
|
7.
|
Заявитель:
|
|
Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации
|
|
|
Представитель собственника объекта адресации или лица, обладающего иным вещным правом на объект адресации
|
|
|
|
физическое лицо:
|
фамилия:
|
имя (полностью):
|
отчество (полностью) (при наличии):
|
ИНН (при наличии):
|
|
|
|
|
документ, удостоверяющий личность:
|
вид:
|
серия:
|
номер:
|
|
|
|
дата выдачи:
|
кем выдан:
|
"__" ____ ____ г.
|
|
|
почтовый адрес:
|
телефон для связи:
|
адрес электронной почты (при наличии):
|
|
|
|
|
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
|
|
|
юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:
|
полное наименование:
|
|
|
КПП (для российского юридического лица):
|
ИНН (для российского юридического лица):
|
|
|
страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):
|
дата регистрации (для иностранного юридического лица):
|
номер регистрации (для иностранного юридического лица):
|
|
"__" _________ ____ г.
|
|
|
почтовый адрес:
|
телефон для связи:
|
адрес электронной почты (при наличии):
|
|
|
|
|
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
|
|
|
8.
|
Документы, прилагаемые к заявлению:
|
|
|
|
Оригинал в количестве ___ экз. на ___ л.
|
Копия в количестве ___ экз. на ___ л.
|
|
|
|
Оригинал в количестве ___ экз. на ___ л.
|
Копия в количестве ___ экз. на ___ л.
|
|
|
|
Оригинал в количестве ___ экз. на ___ л.
|
Копия в количестве ___ экз. на ___ л.
|
9.
|
Примечание:
|
|
|
|
|
|
10.
|
Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги
|
11.
|
Настоящим также подтверждаю, что:
сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны;
представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям
|
12.
|
Подпись
|
Дата
|
|
______________
(подпись)
|
___________________
(инициалы, фамилия)
|
"____" _________ ____ г.
|
13.
|
Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<(1)> Строка дублируется для каждого объединенного земельного участка.
<(2)> Строка дублируется для каждого перераспределенного земельного участка.
<(3)> Строка дублируется для каждого разделенного помещения.
<(4)> Строка дублируется для каждого объединенного помещения.
Примечание.
Заявление о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса (далее - заявление) на бумажном носителе оформляется на стандартных листах формата А 4.
На каждом листе указывается его порядковый номер. Нумерация листов осуществляется по порядку в пределах всего документа арабскими цифрами. На каждом листе также указывается общее количество листов, содержащихся в заявлении.
Если заявление заполняется заявителем самостоятельно на бумажном носителе, напротив выбранных сведений в специально отведенной графе проставляется знак: "V"
При оформлении заявления на бумажном носителе заявителем или по его просьбе специалистом органа местного самоуправления, органа государственной власти субъекта Российской Федерации - города федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом указанного субъекта Российской Федерации на присвоение объектам адресации адресов, с использованием компьютерной техники могут быть заполнены строки (элементы реквизита), имеющие отношение к конкретному заявлению. В этом случае строки, не подлежащие заполнению, из формы заявления исключаются.
Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования
город Краснодар муниципальной услуги
"Присвоение, изменение и аннулирование адресов"
ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ
|
