(при наличии))
____________________________________
(наименование территориального
фонда ОМС)
от _________________________________
(должность, фамилия, имя,
отчество (при наличии)
руководителя страховой
медицинской организации
(филиала))
УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования
Прошу включить ________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации
(филиала))
в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в
сфере обязательного медицинского страхования ______________________________
(наименование субъекта
Российской Федерации)
Сведения о страховой медицинской организации для включения
в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
Полное и краткое наименование страховой медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ
|
1
|
|
Полное наименование филиала страховой медицинской организации (при наличии)
|
2
|
|
Адрес (место) нахождения страховой медицинской организации
|
3
|
|
Адрес (место) нахождения филиала страховой медицинской организации
|
4
|
|
Код причины постановки на учет (КПП) страховой медицинской организации (филиала)
|
5
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
|
6
|
|
Организационно-правовая форма страховой медицинской организации
|
7
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты
|
8
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя филиала, адрес электронной почты
|
9
|
|
Сведения о лицензии (номер, дата выдачи, дата окончания действия)
|
10
|
|
Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления
|
11
|
|
Копия лицензии прилагается.
С условиями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования
ознакомлен.
Руководитель страховой медицинской организации (филиала)
________________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
______________________
(дата заявления)
Приложение N 6
к Методическим указаниям ФОМС
Директору _____________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии))
_______________________________________
(наименование территориального фонда)
от ____________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество
руководителя страховой медицинской
организации (филиала))
УВЕДОМЛЕНИЕ
об исключении из реестра страховых медицинских организаций,
осуществляющих деятельность в сфере обязательного
медицинского страхования __________________________________
(наименование субъекта
Российской Федерации)
Прошу исключить _______________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации
(филиала))
из реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования _______________
______________________________________________ с __________________________
(наименование субъекта Российской Федерации) (число, месяц, год)
по причине ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель страховой медицинской организации (филиала)
________________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
______________________
(дата заявления)
Приложение N 7
к Методическим указаниям ФОМС
Список изменяющих документов
(в ред. письма ФФОМС от 23.09.2016 N 8998/30-2/и)
Директору
(фамилия, имя, отчество)
(наименование территориального фонда ОМС)
от
(должность, фамилия, имя, отчество
(при наличии) руководителя медицинской
организации,
наименование медицинской организации)
УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования
Прошу включить
(наименование медицинской организации)
в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере
обязательного медицинского страхования .
(наименование субъекта
Российской Федерации)
Сведения о медицинской организации для включения в реестр медицинских
организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского
страхования
Полное наименование медицинской организации
|
1
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой
|
1.1
|
|
Краткое наименование медицинской организации
|
2
|
|
Адрес (место) нахождения медицинской организации
|
3
|
|
Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой
|
3.1
|
|
Код причины постановки на учет (КПП)
|
4
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
|
5
|
|
Организационно-правовая форма медицинской организации
|
6
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты
|
7
|
|
Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой
|
7.1
|
|
Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность
|
8
|
|
Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования
|
9
|
|
Мощность коечного фонда медицинской организации в разрезе профилей
|
10
|
Приложение к строке 10 Уведомления
|
Мощность медицинской организации (структурных подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в разрезе профилей и врачей-специалистов
|
11
|
Приложение к строке 11 Уведомления
|
Фактически выполненные за предыдущий год (по ежегодным статистическим данным и данным бухгалтерского учета медицинской организации) объемы медицинской помощи по видам и условиям в разрезе профилей, специальностей, клинико-статистических групп/клинико-профильных групп по детскому и взрослому населению, а также объемы их финансирования (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования)
|
12
|
Приложение к строке 12 Уведомления
|
Численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи (в разрезе половозрастных групп)
|
13
|
Приложение к строке 13 Уведомления
|
Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КСГ/КПГ по детскому и взрослому населению
|
14
|
Приложение к строке 14 Уведомления
|
Копия разрешения на медицинскую деятельность прилагается.
С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского
страхования ознакомлен.
Руководитель медицинской
организации ______________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
________________________
(число, месяц, год)
Приложение
к строке 10 Уведомления об осуществлении
деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования
Мощность и профиль коек дневного стационара
Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________
N ______________________ _________________________________________
(номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)
Профиль коек
|
N строки
|
Число коек, фактически развернутых
|
1
|
2
|
3
|
Всего
|
10
|
|
в том числе:
|
10.1
|
|
|
10.2
|
|
|
10.3
|
|
|
10.4
|
|
--------------------------------
<*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Руководитель медицинской организации
_______________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" ______________ 20__ г. тел. (___) _____________
Приложение
к строке 10 Уведомления об осуществлении
деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования
Мощность коечного фонда медицинской организации в разрезе
профилей (круглосуточный стационар)
Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________
N ______________________ _________________________________________
(номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)
Профиль коек
|
N строки
|
Число коек, фактически развернутых
|
1
|
2
|
3
|
Всего
|
10
|
|
в том числе:
|
10.1
|
|
|
10.2
|
|
|
10.3
|
|
|
10.4
|
| |
