(подпись, расшифровка (подпись, расшифровка
подписи) подписи)
М.П.
Исполнитель _________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Дата _________________
Приложение N 15
к Методическим указаниям ФОМС
РЕЕСТР СЧЕТОВ N ______ от ____________
на оплату медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях
__________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
лицам, получившим полис обязательного медицинского
страхования на территории
_______________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
за период с _____________ по _________________
Вид информации: 0 - основная, 1 - исправленная (нужное указать)
N позиции счета
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
Пол
|
Дата рождения
|
Место рождения
|
Данные документа, удостоверяющего личность
|
N полиса обязательного медицинского страхования
|
Вид оказанной медицинской помощи (код)
|
Диагноз в соответствии с МКБ-10
|
Дата начала лечения
|
Дата окончания лечения
|
Объемы оказанной медицинской помощи
|
Профиль оказанной медицинской помощи (код)
|
Специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код)
|
Тариф на оплату медицинской помощи
|
Стоимость оказанной медицинской помощи
|
Результат обращения за медицинской помощью (код)
|
Результат проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (принято к оплате либо отклонено от оплаты)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
Руководитель территориального Главный
фонда ОМС _______________________ бухгалтер ________________________
(подпись, расшифровка (подпись, расшифровка
подписи) подписи)
М.П.
Исполнитель ________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Дата ________________
Приложение N 16
к Методическим указаниям ФОМС
УТВЕРЖДАЮ
Директор
________________________________
(наименование территориального
фонда обязательного медицинского
страхования по месту выдачи
полиса ОМС)
________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
"___________________" 20__ года
АКТ N ______ "__" _____________ 20__ г.
о причинах, требующих дополнительного рассмотрения
по счету N ____ от __________________, полученному
от ________________________________________________________________________
(наименование территориального фонда по месту оказания медицинской
помощи)
Мы, нижеподписавшиеся,
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя подразделения
территориального фонда обязательного медицинского страхования по выдачи
получения полиса ОМС)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста подразделения
территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту
выдачи полиса ОМС)
на основании проведенного медико-экономического контроля реестра счета,
представленного
___________________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского
страхования по месту оказания медицинской помощи)
составили настоящий Акт о том, что дополнительного рассмотрения требуют
следующие позиции реестра:
N позиции счета
|
Номер полиса обязательного медицинского страхования
|
Сумма по счету (руб.)
|
Сумма, не принятая к оплате (руб.)
|
Дефект, нарушение в соответствии с порядком организации и проведения контроля (код)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
Итого:
|
|
|
|
Руководитель подразделения
территориального фонда _________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Специалист подразделения
территориального фонда ________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Приложение N 17
к Методическим указаниям ФОМС
УТВЕРЖДАЮ
Директор
______________________________________
(наименование территориального
фонда обязательного медицинского
страхования по месту оказания
медицинской помощи)
______________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии))
"____________________" 20__ года
АКТ N ____ от__________________
о причинах, не принятых к возмещению по выставленному счету
___________________________________________________________
(наименование территориального фонда по месту выдачи
полиса ОМС)
по счету N ______ от _______
"__" _____________ 20__ г. N ______
Мы, нижеподписавшиеся,
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя подразделения
территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту
оказания медицинской помощи)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста подразделения
территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту
оказания медицинской помощи)
на основании актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения,
полученных от
__________________________________________________________________________,
(наименование территориального фонда обязательного медицинского
страхования по месту страхования)
составили настоящий Акт о том, что сумма, не принятая к возмещению,
составляет:
N позиции счета
|
Номер полиса обязательного медицинского страхования
|
Сумма по счету (руб.)
|
Сумма, не принятая к оплате (руб.)
|
Дефект, нарушение в соответствии с порядком организации и проведения контроля (код)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
Итого:
|
|
|
|
Руководитель подразделения
территориального фонда ________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Специалист подразделения
территориального фонда ________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Приложение N 18
к Методическим указаниям ФОМС
АКТ
сверки счетов на оплату медицинской помощи, оказанной
застрахованным лицам за пределами субъекта Российской
Федерации, на территории которого выдан полис
обязательного медицинского страхования,
по состоянию на ________________
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи
|
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту выдачи полиса обязательного медицинского страхования
|
сальдо на начало отчетного периода
|
номер счета, дата
|
суммы счетов, предъявленных к возмещению (руб.)
|
суммы счетов возмещенных (руб.)
|
суммы счетов, отказанных в возмещении (руб.)
|
сальдо на конец отчетного периода
|
сальдо на начало отчетного периода
|
номер счета, дата
|
суммы счетов, предъявленных к возмещению (руб.)
|
суммы счетов возмещенных (руб.)
|
суммы счетов, отказанных в возмещении (руб.)
|
сальдо на конец отчетного периода
|
N и дата счета
|
сумма (руб.)
|
N и дата счета
|
сумма (руб.)
|
N и дата счета
|
сумма (руб.)
|
N и дата счета
|
сумма (руб.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
