Анкета Клиента
Заполнение всех полей обязательно. В случае отсутствия информации необходимо указать «отсутствует».
Сведения о Клиенте
1.1.
|
Полное наименование:
|
|
1.2.
|
Сокращенное наименование:
|
|
1.3.
1.3.1.
|
Наименование на иностранном языке:
Сокращенное наименование на иностранном языке:
|
|
1.4.
|
Организационно-правовая форма:
|
|
1.5.
|
Дата государственной регистрации:
|
|
1.6.
|
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):
|
|
1.7.
|
Дата присвоения ОГРН:
|
|
1.8.
|
Наименование регистрирующего органа и место регистрации (город, область, страна):
|
|
1.9.
|
Адрес местонахождения (места государственной регистрации):
|
|
1.10.
|
Адрес фактического местонахождения:
|
|
1.11.
|
Почтовый адрес:
|
|
1.12.
|
Телефон, факс, адрес электронной почты
|
|
1.12.1
|
Телефон, факс, адрес электронной почты для подачи Поручений в Банк
|
|
1.13.
|
ИНН (КИО):
|
|
1.14
|
КПП
|
|
1.15
|
БИК /SWIFT(для кредитных организаций)
|
|
1.16.
|
Величина зарегистрированного и оплаченного уставного (складочного) капитала или уставного фонда, имущества:
|
|
1.17.
1.17.1.
1.17.2.
|
Коды форм федерального государственного статистического наблюдения:
ОКПО:
ОКАТО:
|
|
1.18.
|
Коды ОКВЭД с расшифровкой:
|
|
1.19.
|
Сведения о присутствии или отсутствии по своему местонахождению юридического лица, его постоянно действующего органа управления, иного органа или лица, которые имеют право действовать от имени юридического лица без доверенности:
|
|
Регистрационный номер в Налоговой службе США (GIIN)
FATCA-статус
(если Вы зарегистрированы на сайте IRS в целях соблюдения FATCA)Сведения о физическом лице - владельце
организации с долей участия от 10%, являющегося гражданином США
Подлежит ли лицензированию виды деятельности Вашей организации?
Да Нет
Если да, то укажите сведения о лицензии (-ях):
№ п/п
|
Номер лицензии (разрешения)
|
На осуществление какого вида деятельности (операции) выдана
|
Дата выдачи лицензии (разрешения) и срок ее действия
|
Орган, выдавший лицензию (разрешение)
|
2.1.
|
|
|
|
|
2.2.
|
|
|
|
|
2.3.
|
|
|
|
|
Сведения о лицах, имеющих право заключать сделки, распоряжаться средствами по счетам (вкладам) клиента, получать отчеты, а также осуществлять другие функции в рамках Правил брокерского обслуживания
|
Фамилия, имя, отчество:
|
|
|
Дата рождения:
|
|
|
Место рождения:
|
|
|
Гражданство (подданство):
|
|
|
Адрес места жительства (регистрации), дата регистрации по месту жительства:
|
|
|
Адрес места пребывания:
|
|
|
Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем выдан (с указанием кода подразделения (если имеется)), дата выдачи):
|
|
|
ИНН (при его наличии):
|
|
|
Телефон (домашний, служебный), факс, адрес электронной почты:
|
|
|
Миграционная карта (номер карты, дата начала и дата окончания срока пребывания):
|
|
|
Документ, подтверждающий право на пребывание (проживание) в Российской Федерации (серия (если имеется) и номер документа, дата начала и дата окончания срока действия права пребывания (проживания)):
|
|
Документ, подтверждающий полномочия представителя (наименование и реквизиты): _________________________________________________
Контактное лицо: ФИО ________________________________________________, тел. (____)______________,
электронная почта________________________________________________________________________________
официальный Интернет-сайт Клиента (при наличии)__________________________________________________
Банковские реквизиты (указать несколько при наличии):
Расчетный счет _________________________________ Расчетный счет __________________________________
название банка ________________________________ название банка __________________________________
БИК _________________ ИНН ______________________ БИК _________________ ИНН _____________________
к/с ___________________________________________ к/с _____________________________________________
Дополнительная информация _____________________________________________________________________
Дата заполнения _____________
____________________________ ________________
_______________________________
(наименование должности) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П
Приложение № 4
к Правилам брокерского
обслуживания АО «МСП Банк»
|
