Приложение № 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по регистрации опасных производственных объектов в государственном реестре опасных производственных объектов, утвержденному приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 25 ноября 2016 г. № 494
(форма)
ОБРАЗЕЦ
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _______Иванов Иван Иванович ___________________
(Ф.И.О.)
представитель заявителя __АО «АВС»______________________________________, (наименование заявителя)
действующий на основании доверенности от 14.02.2017 №1/на основании Устава, утвержденного___---------------------------------------------------------------------_____________ №______________________________________________________________________,
иного основания____----------------------------------------------------------------------__________
(указать наименование документа, подтверждающего основания для представления интересов заявителя
при подаче заявления и документов)
представил в __ Ленское управление Ростехнадзора_____________________
(наименование территориального органа Ростехнадзора, принимающего заявление и документы)
Принял от заявителя «___» __________ 20___ г. следующие документы для предоставления государственной услуги (регистрации ОПО) в Реестре,
исключения ОПО из Реестра, внесения изменений в сведения, содержащиеся в Реестре о заявителе и (или) составе ОПО, а также переоформления свидетельства
о регистрации, получения дубликата свидетельства о регистрации):
(нужное подчеркнуть)
№
п/п
|
Наименование документа
|
Сведения о копии/оригинале документа
|
Количество листов
|
|
Заявление
|
оригинал
|
2
|
|
Сведения, характеризующие ОПО
|
оригинал
|
10 (2 экз. по 5 л.)
|
|
ПТС
|
копия
|
1
|
Документы сдал: _______________ Документы принял: ______________
__Иванов Иван Иванович_______ ________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись) М.П.
«___»____________20___г.
Приложение № 3
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по регистрации опасных производственных
объектов в государственном реестре опасных производственных объектов, утвержденному приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 25 ноября 2016 г. № 494
(форма)
ОБРАЗЕЦ
ЗАЯВЛЕНИЕ
Сведения о заявителе:
1.1.
|
Полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма или фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя в случае, если имеется
|
Акционерное общество «АВС»; Непубличные акционерные общества
|
1.2.
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
АО «АВС»
|
1.3.
|
Адрес места нахождения (места жительства) юридического лица (индивидуального предпринимателя)
|
678900, Республика Саха (Якутия), г. Нерюнгри, ул. Ленина, д. 7
|
1.4.
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
|
1434012420
|
1.5.
|
Код причины постановки на учет (КПП)
|
143401001
|
1.6.
|
Общероссийский классификатор видов экономической деятельности (ОКВЭД)
|
71.12.3
|
1.7.
|
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) или сведения о внесении записи в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц (в случае, если имеется)
|
11031401014145
|
1.8.
|
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
-
|
1.9.
|
Почтовый адрес
|
678900, Республика Саха (Якутия), г. Нерюнгри, ул. Ленина, д. 7
|
Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
|
678900@mail.ru
|
Телефон/факс
|
(41147) 25-8-29
|
1.10.
|
Сведения о правах владения ОПО
|
Свидетельство о регистрации права №14-АА 199999 от 01.07.2016
|
1.11.
|
Способ получения государственной услуги:
|
|
лично
|
V
|
почтовым отправлением
|
|
в форме электронного документа
|
|
2. Прошу:
(отметить в правом поле знаком «V»)
Код регистрационного действия
|
Регистрационное действие
|
|
2.1.
|
Зарегистрировать ОПО в Реестре
|
V
|
2.2.
|
Исключить ОПО из Реестра в связи с:
|
2.2.1.
|
ликвидацией или выводом из эксплуатации ОПО
|
|
2.2.2.
|
утратой объектом признаков опасности, указанных в приложении 1 к Федеральному закону № 116-ФЗ
|
|
2.2.3.
|
предусмотренными нормативными правовыми актами Российской Федерации изменениями критериев отнесения объектов к категории опасных производственных объектов или требований к идентификации опасных производственных объектов
|
|
2.3.
|
Внести в Реестр ОПО изменения в связи с:
|
2.3.1.
|
изменением состава ОПО
|
|
2.3.2.
|
изменением адреса места нахождения ОПО
|
|
2.3.3.
|
изменением сведений о заявителе, собственнике ОПО и (или) сведений, указанных заявителем в заявлении о регистрации ОПО в Реестре
|
|
2.3.4.
|
изменением сведений, связанных с исключением ОПО в связи со сменой эксплуатирующей организации
|
|
3. Изменение сведений о заявителе:
(заполняется в случае изменения сведений о заявителе, собственнике ОПО и (или) иных сведений, указанных заявителем в заявлении о регистрации ОПО в Реестре)
№ п/п
|
3.1. Сведения о заявителе, собственнике ОПО и (или) иных сведений, указанных заявителем в заявлении о регистрации ОПО в Реестре (соответственно) до внесения изменений
|
3.2. Причина вносимых изменений
|
3.3. Сведения о заявителе, собственнике ОПО и (или) иных сведений, указанных заявителем в заявлении о регистрации ОПО в Реестре (соответственно) с учетом вносимых изменений
|
|
|
|
|
Приложение согласно описи.
Сведения, указанные в заявлении, достоверны.
_Генеральный директор_____ Сидоров Петр Иванович ___________ «14»февраля 2017 г.
(наименование (Ф.И.О.) (подпись)
должности руководителя
заявителя) М.П.
Приложение № 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по регистрации опасных производственных объектов
в государственном реестре опасных производственных объектов, утвержденному приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 25 ноября 2016 г. № 494
(форма)
ОБРАЗЕЦ
Сведения, характеризующие ОПО
ОПО
1.1. Полное наименование ОПО
|
Гараж (15) 678900, Республика Саха (Якутия),
г. Нерюнгри, ул. Ленина, д. 7
|
1.2. Место нахождения (адрес) ОПО
|
14, 678900, Республика Саха (Якутия), г. Нерюнгри, ул. Ленина, д. 7
|
1.3. Код общероссийского классификатора территорий муниципальных образований - места нахождения ОПО (ОКТМО)
|
98660101
|
2. Признаки опасности ОПО и их числовые обозначения
(отметить в правом поле знаком «V» признаки ОПО)
2.1. Получение, использование, переработка, образование, хранение, транспортирование, уничтожение опасных веществ, предусмотренных пунктом 1 приложения 1 к Федеральному закону
№ 116-ФЗ в количествах, указанных в приложении 2 к Федеральному закону № 116-ФЗ
|
|
2.2. Использование оборудования, работающего под избыточным давлением более 0,07 мегапаскаля:
|
|
а) пара, газа (в газообразном, сжиженном состоянии)
|
|
б) воды при температуре нагрева более 115 градусов Цельсия
|
|
в) иных жидкостей при температуре, превышающей температуру их кипения при избыточном давлении 0,07 мегапаскаля
|
|
2.3. Использование стационарно установленных грузоподъемных механизмов (за исключением лифтов, подъемных платформ для инвалидов), эскалаторов в метрополитенах, канатных дорог, фуникулеров
|
V
|
2.4. Получение, транспортирование, использование расплавов черных и цветных металлов,
сплавов на основе этих расплавов с применением оборудования, рассчитанного на максимальное количество расплава 500 килограммов и более
|
|
2.5. Ведение горных работ (за исключением добычи общераспространенных полезных ископаемых
и разработки россыпных месторождений полезных ископаемых, осуществляемых открытым способом без применения взрывных работ), работ по обогащению полезных ископаемых
|
|
2.6. Осуществление хранения или переработки растительного сырья, в процессе которых образуются взрывоопасные пылевоздушные смеси, способные самовозгораться, возгораться от источника зажигания и самостоятельно гореть после его удаления, а также осуществление хранения зерна, продуктов его переработки и комбикормового сырья, склонных к самосогреванию и самовозгоранию
|
|
3. Класс ОПО и его числовое обозначение
(отметить в правом поле знаком «V» один из классов опасности, установленный
в соответствии с приложением 2 к Федеральному закону № 116-ФЗ
3.1. ОПО чрезвычайно высокой опасности
|
I класс
|
|
3.2. ОПО высокой опасности
|
II класс
|
|
3.3. ОПО средней опасности
|
III класс
|
|
3.4. ОПО низкой опасности
|
IV класс
|
V
|
4. Классификация ОПО:
(отметить в правом поле знаком «V»)
4.1. ОПО бурения и добычи нефти, газа и газового конденсата, указанные в пункте 3 приложения 2 к Федеральному закону № 116-ФЗ
|
|
4.2. ОПО газораспределительных станций, сетей газораспределения и сетей газопотребления, предусмотренные пунктом 4 приложения 2 к Федеральному закону № 116-ФЗ
|
|
4.3. ОПО, предусмотренные пунктом 5 приложения 2 к Федеральному закону № 116-ФЗ
|
|
4.4. ОПО, предусмотренные пунктом 6 приложения 2 к Федеральному закону № 116-ФЗ
|
V
|
4.5. ОПО, предусмотренные пунктом 7 приложения 2 к Федеральному закону № 116-ФЗ
|
|
4.6. ОПО, предусмотренные пунктом 8 приложения 2 к Федеральному закону № 116-ФЗ
|
|
4.7. ОПО, предусмотренные пунктом 9 приложения 2 к Федеральному закону № 116-ФЗ
|
|
4.8. Наличие факторов, предусмотренных пунктом 11 приложения 2 к Федеральному закону
№ 116-ФЗ
|
|
на землях особо охраняемых природных территорий
|
|
на континентальном шельфе Российской Федерации
|
|
во внутренних морских водах, территориальном море или прилежащей зоне Российской Федерации
|
|
на искусственном земельном участке, созданном на водном объекте, находящемся в федеральной собственности
|
|
5. Виды деятельности, на осуществление которых требуется получение лицензии
для эксплуатации ОПО
(отметить в правом поле знаком «V» лицензируемые виды деятельности)
5.1. Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I, II и III классов опасности
|
|
5.2. Деятельность, связанная с обращением взрывчатых материалов промышленного назначения
|
|
6. Заявитель
6.1. Полное наименование заявителя
|
Акционерное общество «АВС»
|
6.2. Адрес места нахождения (места жительства) юридического лица (индивидуального предпринимателя)
|
678900, Республика Саха (Якутия), г. Нерюнгри, ул. Ленина, д. 7
|
6.3. Должность руководителя
|
Генеральный директор
|
6.4. Ф.И.О. руководителя
|
Сидоров Петр Иванович
|
6.5. Подпись руководителя
|
|
6.6. Дата подписания руководителем
|
14.02.2017
|
М.П.
7. Реквизиты ОПО и территориального органа Ростехнадзора
7.1. Регистрационный номер
|
|
7.2. Дата регистрации
|
|
7.3. Дата перерегистрации
|
|
7.4. Полное наименование территориального органа Ростехнадзора
|
Ленское управление Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
|
7.5. Должность уполномоченного лица территориального органа Ростехнадзора
|
|
7.6. Ф.И.О. уполномоченного лица территориального органа Ростехнадзора
|
|
7.7. Подпись уполномоченного лица территориального органа Ростехнадзора
|
|
7.8. Дата подписания уполномоченным лицом территориального органа Ростехнадзора
|
|
М.П.
8. Сведения о составе ОПО
№
п/п
|
Наименование
площадки, участка, цеха, здания, сооружения, входящих в состав ОПО 1
|
Краткая характеристика опасности 2
|
Наименование, тип, марка, модель
(при наличии),
регистрационный
или учетный №
(для подъемных сооружений
и оборудования, работающего под давлением, подлежащего учету
в регистрирующем органе), заводской №
(в случае наличия) технического устройства, наименование опасного вещества, взрывоопасные пылевоздушные смеси 3
|
Проектные (эксплуатационные) характеристики 4, дата изготовления,
дата ввода
в эксплуатацию
|
Числовое обозначение признака опасности 5
|
1
|
Гараж
|
Использование стационарно установленных грузоподъемных механизмов
|
Кран автомобильный марки КС-45717
Заводской № 3585
Регистрационный № 98 Я
|
Год выпуска 2016
Год ввода в эксплуатацию 2017
Грузоподъемность 25 тонн
|
2.3
|
__________________
1 Указываются конкретные наименования производственных площадок, участков, цехов, зданий и сооружений организации, учитываемых в составе ОПО.
2 Указывается конкретная характеристика опасности в соответствии с приложением 1 к Федеральному закону «О промышленной безопасности опасных производственных объектов».
3 Указывается наименование (марка), количество технических устройств, зданий
и сооружений, эксплуатируемых на этих площадках, их заводской номер (при наличии), регистрационный или учетный номер (для подъемных сооружений
и оборудования, работающего под давлением, подлежащего учету в регистрирующем органе),
а также наименование опасного вещества, взрывоопасные пылевоздушные смеси.
4 Указываются характеристики технических устройств, зданий и сооружений,
год ввода их в эксплуатацию, а также объем резервуаров или емкостей, регламентирующих, количество опасного вещества, его характеристика (взрывопожароопасный, токсичный, высокотоксичный), производительность в сутки.
5 Указываются числовые коды признаков опасности, выявленных при идентификации,
в соответствии с подпунктами 2.1 - 2.6 настоящего приложения.
Приложение № 5
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по регистрации опасных производственных объектов в государственном реестре опасных производственных объектов, утвержденному приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 25 ноября 2016 г. № 494
(форма)
ОБРАЗЕЦ
№ __1402___
«15 » февраля 2017 г.
В территориальный орган Ростехнадзора
Заявление
о переоформлении свидетельства о регистрации в государственном реестре опасных производственных объектов
Заявитель
Юридическое лицо
Полное наименование_______Акционерное общество «АВС» _________________
Сокращенное наименование___АО «АВС»_________________________________________________
Фирменное наименование______Акционерное общество «АВС» _______________________________
Адрес места нахождения__678900, Республика Саха (Якутия), г. Нерюнгри, ул. Ленина, д. 7_____________
ИНН_____1434012420_____________________________________________________________________
(согласно документу, выданному налоговым органом)
Должность и Ф.И.О. руководителя юридического лица
Генеральный директор _ Сидоров Петр Иванович ____________________________
Контактные данные:
Почтовый адрес __ 678900, Республика Саха (Якутия), г. Нерюнгри, ул. Ленина, д. 7___________________
Телефон ____ (41147) 25-8-29_____________, факс ____________--________________________________
Адрес электронной почты _______678900@mail.ru_____________________________________________
Индивидуальный предприниматель
Ф.И.О., дата рождения --------------------------------------______________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность_______________________________________________
Адрес места жительства____________________________________________________________________
ИНН____________________________________________________________________________________
(согласно документу, выданному налоговым органом)
Контактные данные:
Почтовый адрес _________________________________________________________________________
Телефон ______________________________, факс ____________________________________________
Адрес электронной почты _________________________________________________________________
Прошу переоформить свидетельство о регистрации
в государственном реестре опасных производственных объектов, выданное (выданного) ___ Ленским управлением Ростехнадзора _____________________________________________
Гараж
(наименование территориального органа Ростехнадзора)
(наименование опасного производственного объекта)
в связи с______исправлением допущенных опечаток__________________________________________
(исправление допущенных технических ошибок и (или) опечаток)
__________________ __Сидоров П.И.__ «_15»_февраля__2017 г.
(подпись руководителя (Ф.И.О.)
заявителя)
М.П.
Приложение № 6
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по регистрации опасных производственных объектов в государственном реестре опасных производственных объектов, утвержденному приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 25 ноября 2016 г. № 494
(форма)
ОБРАЗЕЦ
№ __1503___
« 28 »_февраля 2017 г.
В территориальный орган Ростехнадзора
Заявление
о предоставлении информации о зарегистрированных в Реестре ОПО в форме выписки
Заявитель
Юридическое лицо
Полное наименование_______Акционерное общество «АВС» _________________
Сокращенное наименование___АО «АВС»_________________________________________________
Фирменное наименование_____Акционерное общество «АВС»_______________________________
Адрес места нахождения____678900, Республика Саха (Якутия), г. Нерюнгри, ул. Ленина, д. 7
ИНН______1434012420____________________________________________________________________
(согласно документу, выданному налоговым органом)
Основание для получение выписки:_наличие опасного производственного объекта на праве собственности
Должность и Ф.И.О. руководителя юридического лица
Генеральный Директор Сидоров И.П.______________________________________________________
Контактные данные:
Контактные данные:
Почтовый адрес __ 678900, Республика Саха (Якутия), г. Нерюнгри, ул. Ленина, д. 7___________________
Телефон ____ (41147) 25-8-29_______, факс ____________--________________________________
Адрес электронной почты _______678900@mail.ru_____________________________________________
Индивидуальный предприниматель
Ф.И.О., дата рождения _____----------------------________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность_______________________________________________
Адрес места жительства____________________________________________________________________
ИНН____________________________________________________________________________________
(согласно документу, выданному налоговым органом)
Контактные данные:
Почтовый адрес _________________________________________________________________________
Телефон ______________________________, факс ____________________________________________
Адрес электронной почты _________________________________________________________________
Прошу предоставить информацию об опасных производственных объектах заявителя, зарегистрированных в государственном реестре опасных производственных объектов.
__________________ __Сидоров И.П.__ «28»_февраля__2017 г.
(подпись руководителя (Ф.И.О.)
заявителя)
М.П. |
