В государственном реестре опасных производственных объектов


Скачать 89.22 Kb.
НазваниеВ государственном реестре опасных производственных объектов
ТипДокументы
filling-form.ru > Бланки > Документы

КАРТА УЧЕТА ОБЪЕКТА (АЗС)
В ГОСУДАРСТВЕННОМ РЕЕСТРЕ ОПАСНЫХ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ОБЪЕКТОВ
(образец)


1. Опасный производственный объект

1.1. Полное наименование объекта

Площадка автозаправочной станции

1.2. Местонахождение (адрес) объекта




1.3. Код местонахождения объекта по ОКАТО




2. Признаки опасности объекта и их числовые обозначения
(отметить в правом поле знаком "V")

2.1. Получение, использование, переработка, образование, хранение, транспортирование, уничтожение опасных веществ, указанных в приложении 1 к Федеральному закону "О промышленной безопасности опасных производственных объектов"

21

"V"

2.2. Использование оборудования, работающего под давлением более 0,07 МПа или при температуре нагрева воды более 115ºC

22

2.3. Использование стационарно установленных грузоподъемных механизмов, эскалаторов, канатных дорог, фуникулеров

23

2.4. Получение расплавов черных и цветных металлов и сплавов на основе этих расплавов

24

2.5. Ведение горных работ, работ по обогащению полезных ископаемых, а также работ в подземных условиях

25

3. Тип объекта и его числовое обозначение
(отметить в правом поле знаком "V" один из типов)

3.1. Объект с опасными веществами в количестве, равном или превышающем количество, установленное приложением 2 к Федеральному закону "О промышленной безопасности опасных производственных объектов"

31

3.2. Не относящийся к объектам, указанным в п. 3.1 настоящей карты, объект с опасными веществами в количестве, меньшем предельного количества, установленного приложением 2 к Федеральному закону "О промышленной безопасности опасных производственных объектов"

32

"V"

3.3. Не относящийся к объектам, указанным в пунктах 3.1, 3.2 настоящей карты, объект, обладающий признаками опасности, указанными в пунктах 2.1 - 2.5

33

4. Виды деятельности, на осуществление которых требуются лицензии при эксплуатации объекта, и их числовые обозначения
(отметить в правом поле знаком "V" нужные виды деятельности)

4.1. Эксплуатация взрывоопасных производственных объектов

41

"V"

4.2. Эксплуатация пожароопасных производственных объектов

42

4.3. Эксплуатация химически опасных производственных объектов

43

4.4. Производство взрывчатых материалов промышленного назначения

44

4.5. Хранение взрывчатых материалов промышленного назначения

45

4.6. Применение взрывчатых материалов промышленного назначения

46

4.7. Деятельность по сбору, использованию, обезвреживанию, транспортировке, размещению опасных отходов

47




5. Эксплуатирующая организация (в соответствии с учредительными документами)

5.1.Коды и номера организации
(юридического лица)

ОКПО




ОКОГУ




ОГРН




ИНН




5.2. Сведения об
организации

5.2.1.Юридическое лицо

5.2.2.Подразделение юридического лица по месту нахождения объекта

5.3. Полное
наименование







5.4. Почтовый
индекс, адрес







5.5.Телефон







5.6.Факс







5.7.Должность
руководителя







5.8.Ф.И.О. руководителя







Подпись
руководителя







Дата подписания
руководителем










М. П.

М. П.










6. Сведения о регистрации объекта в государственном реестре
(заполняются регистрирующим органом)

6.1.Регистрационный №




6.2.Даты регистрации,
перерегистрации




6.3.Сведения о регистрирующем органе

6.3.1.По месту нахождения
юридического лица

6.3.2.По месту нахождения
объекта (согласование)

6.4.Полное
наименование







6.5.Должность
руководителя







6.6.Ф.И.О. руководителя







Подпись
руководителя







Дата подписания руководителем










М. П.

М. П.

Бланк или угловой штамп соискателя лицензии с указанием исх. № и даты

ЗАЯВЛЕНИЕ


о предоставлении лицензии

(рекомендуемая форма)

Заявитель:
.

организационно-правовая форма, полное наименование заявителя или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя
.

сокращенное наименование заявителя (соискателя лицензии, лицензиата)
.

фирменное наименование заявителя (соискателя лицензии, лицензиата)
Юридический адрес заявителя:___________________________________________

адрес местонахождения (места жительства) заявителя

Фактический адрес заявителя: ____________________________________________
Прошу предоставить (переоформить, продлить) лицензию на осуществление вида деятельности:

Эксплуатация взрывоопасных производственных объектов

.

наименование лицензируемого вида деятельности с указанием критериев отнесения деятельности к лицензируемой

Деятельность, в процессе осуществления которой:

а) получаются, используются, перерабатываются, образуются, хранятся, транспортируются, уничтожаются вещества, способные образовывать взрывоопасные смеси с кислородом воздуха или друг с другом (горючие газы, легковоспламеняющиеся и горючие жидкости, пылеобразующие вещества), твердофазные и жидкофазные вещества, способные к спонтанному разложению со взрывом
Деятельность будет осуществляться на опасных производственных объектах:

______________________________________________________________________

наименование и адрес объектов ______________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего его личность: _________________________

______________________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе:

Серия ________ № _______________ИНН / КПП ___________________________

Свидетельство о внесении в Единый государственный реестр _________________

______________________________________________________________________

юридич лиц, индивид. предпринимателей

ОГРН /ГРН _______________________________ Серия ___________ № ________
телефон_______________ факс________________ электронная почта _______________________
расчетный счет №__________________________________________________________________

в_________________________________________ банке г.________________________________

наименование банка

кор.счет____________________________________________ БИК____________________
Код по ОКПО______________________________________ ОКВЭД____________________

Достоверность сведений представленных мною документов гарантирую.

Приложение: документы по прилагаемой описи на ……. листах.

Лицензионные условия и требования, установленные Положением о лицензировании взрывоопасных производственных объектов, выполняются.

“____” __________________200…г. _____________ __________________________

Подпись должность и ФИО руководителя организации

(ФИО индивидуального

предпринимателя)
Приложение 4
ОПИСЬ

документов, представляемых для получения лицензии

(рекомендуемая форма)
____________________________________________________________________________

(наименование организации или ФИО индивидуального предпринимателя)



п/п
Наименование документа
Количество листов

1.

Заявление.




2.

Копия платежного поручения.




3.

Устав.




4.

Свидетельство о регистрации юридического лица.




5.

Свидетельство о внесении записи в Единый реестр юридических лиц.




4.

Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе.




5.

Документы, подтверждающие наличие на праве собственности или ином законном основании АЗС.




6.

Акт приемки в эксплуатацию АЗС.




7.

Заключение экспертизы промышленной безопасности.




8.

Договор страхования ответственности за причинение вреда при эксплуатации АЗС.




9.

Сертификаты соответствия.




10.

Документы (дипломы, аттестаты, свидетельства), подтверждающие квалификацию работников, эксплуатирующих АЗС.






















Итого ___________ документов.
Количество листов __________.
Документы сдал _____________ ____________________ «____» ____________200_г.

(подпись) (должность, ФИО)

Достоверность копий документов, комплектность лицензионных материалов проверил и

принял _____________________ ______________________ «____»___________200 г.

(подпись) (должность, ФИО)
Примечание: Если копии документов не заверены нотариусом, они принимаются с предъявлением оригинала и заверяются должностным лицом территориального управления, Ростехнадзора, ответственным за прием документов.

Похожие:

В государственном реестре опасных производственных объектов iconКарта учета опасного производственного объекта в государственном...
Федеральному закону от 21 июля 1997 г. №116-фз «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» в количествах, указанных...

В государственном реестре опасных производственных объектов iconП р и к а з
...

В государственном реестре опасных производственных объектов iconП р и к а з
...

В государственном реестре опасных производственных объектов iconРегламент устанавливает порядок взаимодействия структурных подразделений...
Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по предоставлению государственной услуги по регистрации...

В государственном реестре опасных производственных объектов iconРегламент устанавливает порядок взаимодействия структурных подразделений...
Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по предоставлению государственной услуги по регистрации...

В государственном реестре опасных производственных объектов iconК Административному регламенту по предоставлению государственной...
Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 25 ноября 2016 г. №494

В государственном реестре опасных производственных объектов iconК Административному регламенту по предоставлению государственной...
Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 25 ноября 2016 г. №494

В государственном реестре опасных производственных объектов iconЗаявление о выдаче дубликата свидетельства о регистрации в государственном...

В государственном реестре опасных производственных объектов iconОбразец заполнения Формы представления исходных сведений владельцами...
...

В государственном реестре опасных производственных объектов iconПеречень и формы представления исходных сведений владельцами опасных...
Асных объектов, расположенных на территории Российской Федерации и подлежащих регистрации в государственном реестре в соответствии...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск