ходатайствующей организации)
Дата: ___________________ М.П.
(число, месяц, год)
--------------------------------
<1> Со слов гражданина или по другим основаниям.
<2> Представляется информация о ходатайствующей организации.
Приложение N 3
к Методическим указаниям ФОМС
В ______________________________________
(наименование страховой медицинской
организации (филиала))
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса <1>
Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь)
(нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации" нужное отметить знаком
"V"):
┌───┐ ┌───┐
│ │ 1) переоформленный полис │ │ 1) в форме бумажного
│ │ обязательного медицинского │ │ бланка;
│ │ страхования; │ │
├───┤ ├───┤
│ │ 2) дубликат полиса обязательного │ │ 2) в форме пластиковой карты
│ │ медицинского страхования │ │ с электронным носителем;
├───┤ ├───┤
│ │ │ │ 3) в составе универсальной
│ │ │ │ электронной карты гражданина
└───┘ └───┘
в связи с (нужное отметить знаком "V"):
┌───┐
│ │1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты или
│ │места рождения, места жительства;
├───┤
│ │2) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в
│ │полисе;
├───┤
│ │3) ветхостью и непригодностью полиса;
├───┤
│ │4) утратой ранее выданного полиса;
├───┤
│ │5) окончанием срока действия полиса <2>.
└───┘
1. Сведения о застрахованном лице
┌───┐
1.1. │ │ Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене)
│ │ страховой медицинской организации <3>
└───┘
1.2. Фамилия __________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность <4>)
1.3. Имя ______________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
1.4. Отчество (при наличии) <5> _______________________________________
(указывается в точном соответствии
с записью в документе, удостоверяющем
личность)
1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):
┌───┐
│ │ 1) работающий гражданин Российской Федерации;
│ │
├───┤
│ │ 2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации
│ │ иностранный гражданин;
├───┤
│ │ 3) работающий временно проживающий в Российской Федерации
│ │ иностранный гражданин;
├───┤
│ │ 4) работающее лицо без гражданства;
│ │
├───┤
│ │ 5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь
│ │ в соответствии с Федеральным законом "О беженцах";
├───┤
│ │ 6) неработающий гражданин Российской Федерации;
│ │
├───┤
│ │ 7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации
│ │ иностранный гражданин;
├───┤
│ │ 8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации
│ │ иностранный гражданин;
├───┤
│ │ 9) неработающее лицо без гражданства;
│ │
├───┤
│ │ 10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь
│ │ в соответствии с Федеральным законом "О беженцах"
└───┘
Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи
высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом
от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в
Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в
организации оказания медицинской помощи лицом <5>
________________________________________________________.
(подпись застрахованного лица или его представителя)
┌─┐ ┌─┐
1.6. Пол: муж. │ │ жен. │ │ (нужное отметить знаком "V")
└─┘ └─┘
1.7. Дата рождения: ___________________________________________________
(число, месяц, год)
1.8. Место рождения: __________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью
в документе, удостоверяющем личность)
1.9. Вид документа, удостоверяющего личность __________________________
1.10. Серия ____________________ 1.10. Номер __________________________
1.11. Дата выдачи _____________________________________________________
1.12. Гражданство: ____________________________________________________
(название государства; лицо без гражданства)
1.13. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации
<6>:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
а) почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
б) субъект Российской Федерации _______________________________________
(республика, край, область, округ)
в) район ________________________ г) город ____________________________
д) населенный пункт ___________________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________
ж) N дома (владения) _____ з) корпус (строение) _____ и) квартира _____
к) дата регистрации по месту жительства _______________________________
┌───┐
│ │ лицо без определенного места жительства <7>
└───┘
1.14. Адрес места пребывания <8> (указывается в случае пребывания
гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
а) почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
б) субъект Российской Федерации _______________________________________
(республика, край, область, округ)
в) район __________________________ г) город __________________________
д) населенный пункт ___________________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________
ж) N дома (владение) _____ з) корпус (строение) _____ и) квартира _____
1.15. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту
жительства в Российской Федерации <9>:
а) вид документа ______________________________________________________
б) серия _______________________ в) номер _____________________________
г) кем и когда выдан __________________________________________________
1.16. Срок действия вида на жительство или другого документа,
подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории
Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства):
с _____________________ по _____________________
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
1.17. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
_______________
(при наличии)
1.18. Контактная информация:
1.18.1. Телефон (с кодом): домашний ___________ служебный ___________
1.18.2. Адрес электронной почты ______________________________________.
2. Сведения о застрахованном лице
до изменения или исправления анкетных данных <10>
2.1. Фамилия __________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
2.2. Имя ______________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
2.3. Отчество (при наличии) ___________________________________________
(указывается в точном соответствии
с записью в полисе)
┌─┐ ┌─┐
2.4. Пол: муж. │ │ жен. │ │ (нужное отметить знаком "V")
└─┘ └─┘
2.5. Дата рождения: ___________________________________________________
(число, месяц, год)
2.6. Место рождения: __________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью
в полисе)
3. Сведения о представителе застрахованного лица <11>
┌───┐
3.1. │ │ Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене)
│ │ страховой медицинской организации <12>.
└───┘
3.2. Фамилия __________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
3.3. Имя ______________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с запись в документе,
удостоверяющем личность)
3.4. Отчество (при наличии) ___________________________________________
(указывается в точном соответствии
с записью в документе, удостоверяющем
личность)
3.5. Отношение к ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
застрахованному лицу, мать │ │ отец │ │ иное │ │ (нужное отметить
сведения о котором └─┘ └─┘ └─┘ знаком "V")
указаны в заявлении:
3.6. Вид документа, удостоверяющего личность __________________________
3.7. Серия _____________________ 3.8. Номер ___________________________
3.9. Дата выдачи ______________________________________________________
(число, месяц, год)
3.10. Контактный телефон: код ____ домашний _________ служебный _______
4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
____________________________ _____________________
(подпись застрахованного (расшифровка подписи)
лица/его представителя) <13>
Дата: _____________________
(число, месяц, год)
Заявление принял: ______________________ ______________________________
(подпись представителя (расшифровка подписи)
страховой медицинской
организации (филиала))
Дата: _____________________ М.П.
(число, месяц, год)
Выдано временное свидетельство N _____________________
_______________________________________________________
Подпись застрахованного лица/ Расшифровка подписи
его представителя <14>
--------------------------------
<1> Исправления не допускаются.
<2> Для лиц, указанных в пунктах 32 и 33 Правил обязательного медицинского страхования.
<3> В случае совпадения отметить знаком "V". При выборе этого элемента пункты 1.2 - 1.18 не заполняются.
<4> При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.
<5> Поле обязательное для заполнения.
<6> Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.
<7> Отмечается знаком "V".
<8> Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного
<9> Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.
<10> Указываются в случае замены полиса вследствие изменения, неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.
<11> Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.
<12> В случае совпадения отметить знаком "V". При выборе этого элемента пункты 3.2 - 3.10 заявления не заполняются.
<13> Нужное подчеркнуть.
<14> Нужное подчеркнуть.
Приложение N 4
к Методическим указаниям ФОМС
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель
страховой медицинской
организации (филиала)
________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
М.П.
"__" ____________ 20__ г.
Акт N _____
списания и уничтожения полисов обязательного страхования
и временных свидетельств, признанных недействительными
(или невостребованными)
за _______________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
Комиссия по списанию полисов обязательного медицинского страхования и
временных свидетельств в составе: _________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника страховой
медицинской организации (филиала))
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника
территориального фонда обязательного медицинского страхования)
составила настоящий акт о том, что в отчетном месяце ______ 20__ г.
|
N стр.
|
Бумажные полисы (штук)
|
Электронные полисы (штук)
|
Временные свидетельства (штук)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
Признано недействительными (или невостребованными), всего
|
1
|
|
|
|
Списано и уничтожено
|
2
|
|
|
|
Члены комиссии:
1. ____________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
2. ____________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
3. ____________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Акт получил ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись
представителя территориального фонда обязательного
медицинского страхования)
"__" _________________ 20__ г. "__" ______________ 20__ г.
М.П. М.П.
страховой медицинской организации территориального фонда
(филиала) обязательного медицинского
страхования
СОГЛАСОВАНО
Директор территориального
фонда обязательного
медицинского страхования
________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
М.П.
"__" _____________ 20__ г.
Приложение N 5
к Методическим указаниям ФОМС
Директору __________________________
|
