(подпись, расшифровка (подпись, расшифровка
подписи) подписи) М.П.
Исполнитель _________________________________
(подпись, расшифровка подписи) Дата _________________ Приложение N 15
к Методическим указаниям ФОМС
РЕЕСТР СЧЕТОВ N ______ от ____________
на оплату медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях
__________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
лицам, получившим полис обязательного медицинского
страхования на территории
_______________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
за период с _____________ по _________________ Вид информации: 0 - основная, 1 - исправленная (нужное указать)
N позиции счета
| Фамилия, имя, отчество (при наличии)
| Пол
| Дата рождения
| Место рождения
| Данные документа, удостоверяющего личность
| N полиса обязательного медицинского страхования
| Вид оказанной медицинской помощи (код)
| Диагноз в соответствии с МКБ-10
| Дата начала лечения
| Дата окончания лечения
| Объемы оказанной медицинской помощи
| Профиль оказанной медицинской помощи (код)
| Специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код)
| Тариф на оплату медицинской помощи
| Стоимость оказанной медицинской помощи
| Результат обращения за медицинской помощью (код)
| Результат проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (принято к оплате либо отклонено от оплаты)
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
| 11
| 12
| 13
| 14
| 15
| 16
| 17
| 18
|
Руководитель территориального Главный
фонда ОМС _______________________ бухгалтер ________________________
(подпись, расшифровка (подпись, расшифровка
подписи) подписи) М.П.
Исполнитель ________________________________
(подпись, расшифровка подписи) Дата ________________
Приложение N 16
к Методическим указаниям ФОМС УТВЕРЖДАЮ
Директор
________________________________
(наименование территориального
фонда обязательного медицинского
страхования по месту выдачи
полиса ОМС)
________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
"___________________" 20__ года АКТ N ______ "__" _____________ 20__ г.
о причинах, требующих дополнительного рассмотрения
по счету N ____ от __________________, полученному от ________________________________________________________________________
(наименование территориального фонда по месту оказания медицинской
помощи)
Мы, нижеподписавшиеся,
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя подразделения
территориального фонда обязательного медицинского страхования по выдачи
получения полиса ОМС)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста подразделения
территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту
выдачи полиса ОМС)
на основании проведенного медико-экономического контроля реестра счета,
представленного
___________________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского
страхования по месту оказания медицинской помощи)
составили настоящий Акт о том, что дополнительного рассмотрения требуют
следующие позиции реестра:
N позиции счета
| Номер полиса обязательного медицинского страхования
| Сумма по счету (руб.)
| Сумма, не принятая к оплате (руб.)
| Дефект, нарушение в соответствии с порядком организации и проведения контроля (код)
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
|
| Итого:
|
|
|
|
Руководитель подразделения
территориального фонда _________________________________
(подпись, расшифровка подписи) Специалист подразделения
территориального фонда ________________________________
(подпись, расшифровка подписи) Приложение N 17
к Методическим указаниям ФОМС УТВЕРЖДАЮ
Директор
______________________________________
(наименование территориального
фонда обязательного медицинского
страхования по месту оказания
медицинской помощи)
______________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии))
"____________________" 20__ года АКТ N ____ от__________________
о причинах, не принятых к возмещению по выставленному счету
___________________________________________________________
(наименование территориального фонда по месту выдачи
полиса ОМС) по счету N ______ от _______ "__" _____________ 20__ г. N ______ Мы, нижеподписавшиеся,
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя подразделения
территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту
оказания медицинской помощи)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста подразделения
территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту
оказания медицинской помощи)
на основании актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения,
полученных от
__________________________________________________________________________,
(наименование территориального фонда обязательного медицинского
страхования по месту страхования)
составили настоящий Акт о том, что сумма, не принятая к возмещению,
составляет:
N позиции счета
| Номер полиса обязательного медицинского страхования
| Сумма по счету (руб.)
| Сумма, не принятая к оплате (руб.)
| Дефект, нарушение в соответствии с порядком организации и проведения контроля (код)
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
|
| Итого:
|
|
|
|
Руководитель подразделения
территориального фонда ________________________________
(подпись, расшифровка подписи) Специалист подразделения
территориального фонда ________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Приложение N 18
к Методическим указаниям ФОМС
АКТ
сверки счетов на оплату медицинской помощи, оказанной
застрахованным лицам за пределами субъекта Российской
Федерации, на территории которого выдан полис
обязательного медицинского страхования,
по состоянию на ________________
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи
| Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту выдачи полиса обязательного медицинского страхования
| сальдо на начало отчетного периода
| номер счета, дата
| суммы счетов, предъявленных к возмещению (руб.)
| суммы счетов возмещенных (руб.)
| суммы счетов, отказанных в возмещении (руб.)
| сальдо на конец отчетного периода
| сальдо на начало отчетного периода
| номер счета, дата
| суммы счетов, предъявленных к возмещению (руб.)
| суммы счетов возмещенных (руб.)
| суммы счетов, отказанных в возмещении (руб.)
| сальдо на конец отчетного периода
| N и дата счета
| сумма (руб.)
| N и дата счета
| сумма (руб.)
| N и дата счета
| сумма (руб.)
|
|
|
|
| N и дата счета
| сумма (руб.)
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
| 11
| 12
| 13
| 14
| 15
| 16
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Итого:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |