Положение о расследовании несчастных случаев с обучающимися
Скачать 346.97 Kb.
|
законные представители пострадавшего и другие) По существу несчастного случая, происшедшего "___" _____ 20___ г. с ___ _________________________________________________, могу сообщить следующее: (фамилия, инициалы, пострадавшего) ___________________________________________________________________________ (излагаются обстоятельства, при которых произошел несчастный случай, ___________________________________________________________________________ фиксируется информация от опрашиваемого лица, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. (фамилия, инициалы опрашиваемого и его подпись (или подпись законного представителя), дата) __________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) __________________________________________________________ (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата) С опросным листом ознакомлен __________________________________________ (фамилия, инициалы опрашиваемого и его подпись ___________________________________________________________________________ (или подпись законного представителя), дата) Опросный лист прочитан вслух _________________________________________. (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) Опросный лист составлен ___________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы члена комиссии по расследованию несчастного случая с обучающимися, проводившего опрос, подпись, дата) -------------------------------- <*> Заполняется при наличии. Приложение N 3 к Порядку расследования и учета несчастных случаев с обучающимися во время пребывания в организации, осуществляющей образовательную деятельность, утвержденному приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от ______ г. N ___ Рекомендуемый образец Описание места несчастного случая с _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество пострадавшего (при наличии) Заполнено _______________________________________ "___" ___________ 20__ г. (место заполнения) Осмотр начат в ____ час. ___ мин. Осмотр окончен в ____ час. ___ мин. Мной, ________________________________________________, членом комиссии (должность, фамилия, инициалы) по расследованию несчастного случая с обучающимся, образованной __________, __________________________________________________________________________, (реквизиты распорядительного акта) от "__" ______ 20__ г. N ___, находящейся в ведении _______________________ (наименование учредителя, в ведении которого __________________________________________________________________________, находится организация, осуществляющая образовательную деятельность) произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего "___" ____ 20__ г. в _________________________________________________________________________ (наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность) с ________________________________________________________________________. (фамилия, инициалы пострадавшего) Осмотр проводился в присутствии ___________________________________________ (фамилии, инициалы других лиц, __________________________________________________________________________. участвовавших в осмотре, другие члены комиссии по расследованию несчастного случая с обучающимися, законный представитель пострадавшего и другие) В ходе осмотра установлено: 1. Обстановка и состояние места несчастного случая на момент осмотра ___________________________________________________________________________ (изменились или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев __________________________________________________________________________. несчастного случая, краткое изложение существа изменений) 2. Описание места, где произошел несчастный случай ____________________ __________________________________________________________________________. (точное место несчастного случая, тип (марка), вид оборудования, средства обучения и другое) 3. Описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми были причинены повреждения (травма) <*> _________________________________________________. (указать конкретно их наличие и состояние) 4. Наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности <*> __________________________________________________________________________. (блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений (занулений), изоляции проводов и другого) 5. Наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший <*> ___________________________________________________________________________ (наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других __________________________________________________________________________. средств индивидуальной защиты, их соответствие нормативным требованиям) 6. Наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние <*> ______. 7. Состояние освещенности и температуры <*> __________________________. (наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние) В ходе осмотра проводилась ___________________________________________. (фотографирование, видеосъемка, другое) Прилагается: _________________________________________________________. (схема места несчастного случая, фотографии, видеосъемка, другое) Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц _______________________________________________________________ (фамилии, инициалы) заявления _________________________. Содержание заявлений: ________________ (поступили, не поступили) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места несчастного случая) __________________________________________________________________________. (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места несчастного случая) С описанием места несчастного случая ознакомлены __________________________________________________________________________. (подписи, фамилии, инициалы, участвовавших в осмотре лиц, дата) Описание зачитано вслух ______________________________________________. (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата) Замечания по содержанию ______________________________________________. (содержание замечаний либо указание на их отсутствие) Заполнено ____________________________________________________________. (должность, фамилия, инициалы председателя (члена) комиссии по расследованию несчастного случая с обучающимися, проводившего осмотр, подпись, дата) -------------------------------- <*> Заполняется при наличии. Примечание: к описанию места несчастного случая прилагаются схема места несчастного случая, фотоснимки, видеосъемка. Приложение N 4 к Порядку расследования и учета несчастных случаев с обучающимися во время пребывания в организации, осуществляющей образовательную деятельность, утвержденному приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от ______ г. N ___ Рекомендуемый образец АКТ N ________ о несчастном случае с обучающимся во время пребывания в организации, осуществляющей образовательную деятельность 1. Дата и время несчастного случая ___________________________________. (час, число, месяц, год несчастного случая) 2. Организация, осуществляющая образовательную деятельность, в которой произошел несчастный случай с обучающимся: ___________________________________________________________________________ (наименование, место нахождения, юридический адрес, фамилия, инициалы ___________________________________________________________________________ руководителя организации, осуществляющей образовательную деятельность, ___________________________________________________________________________ учредителя, в ведении которого находится организация, осуществляющая образовательную деятельность) 3. Расследование несчастного случая проводилось комиссией в составе: председателя комиссии _____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, занимаемая должность, место работы) и членов комиссии ________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество, занимаемая должность, место работы) 4. Сведения о пострадавшем: фамилия, имя, отчество _______________________________________________, пол (мужской, женский) _______________________________________________, дата рождения ________________________________________________________, класс, курс, группа _________________________________________________. 5. Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, непосредственно проводившего учебное занятие или запланированное мероприятие, во время которого произошел несчастный случай, __________________________________________________________________________. 6. Сведения о проведенных мероприятиях по предупреждению травматизма с пострадавшим _____________________________________________________________. 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай ___________________________________________________________________. (краткое описание места несчастного случая с указанием опасных и (или) вредных факторов со ссылкой на описание места несчастного случая (при наличии), оборудования, использование которого привело к несчастному случаю (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) (при наличии) 8. Обстоятельства несчастного случая __________________________________________________________________________. (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования) 8.1. Вид происшествия ________________________________________________. 8.2. Характер полученных повреждений здоровья ________________________. (на основании медицинского заключения) 8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения _______________________________________________. (нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с результатом освидетельствования, проведенного в установленном порядке, если не проводилось - указать) 8.4. Очевидцы несчастного случая ______________________________________ __________________________________________________________________________. (фамилия, инициалы) 9. Причины несчастного случая _________________________________________ (указать основную и сопутствующие ___________________________________________________________________________ причины несчастного случая) __________________________________________________________________________. 10. Лица, допустившие нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая: ___________________________________________________________________________ (фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием статей, пунктов ___________________________________________________________________________ законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, ___________________________________________________________________________ предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами __________________________________________________________________________. несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта) 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая:
Председатель комиссии ___________________ ________________________________ _________________ (должность) (подпись, расшифровка подписи) (дата) Члены комиссии: ___________________ ________________________________ _________________ (должность) (подпись, расшифровка подписи) (дата) ___________________ ________________________________ _________________ (должность) (подпись, расшифровка подписи) (дата) ___________________ ________________________________ _________________ (должность) (подпись, расшифровка подписи) (дата) М.П. Акт в ________ экз. составлен "___" _________________ 20__ года. Примечание: при групповом несчастном случае с обучающимися акт о несчастном случае с обучающимся составляется на каждого пострадавшего. Приложение N 5 к Порядку расследования и учета несчастных случаев с обучающимися во время пребывания в организации, осуществляющей образовательную деятельность, утвержденному приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от ______ г. N ___ Рекомендуемый образец АКТ N ___________ о расследовании несчастного случая Расследование _________________________________________________________ |
Похожие:
 | ... | | Формы (1-9) документов, необходимые для расследования и учета несчастных случаев на производстве |
| Муниципального бюджетного дошкольного образовательного учреждения Вологодского муниципального района «Центр развития ребёнка – детский... | | Фонда социального страхования РФ (страховщиком) страховым, что, в свою очередь, дает право пострадавшему получать обеспечение по... |
 | Фз «Об образовании в Российской Федерации» и приказом Государственного комитета СССР по народному образованию от 1 октября 1990 г.... | | Перечень документов по оформлению несчастного случая установлен Положением об особенностях расследования несчастных случаев на производстве... |
| ... | | Правилами страхования от несчастных случаев и болезней от 09. 07. 2010 г. (далее по тексту – Правила) (Приложение №1 к Договору),... |
| Правилами страхования от несчастных случаев и болезней от 09. 07. 2010 г. (далее по тексту – Правила) (Приложение №1 к Договору),... | | Госкомитета СССР по народному образованию №639 от 01. 01. 1990 года, организации работы по расследованию и учету несчастных случаев... |