ОБРАЗЕЦ
Министерство образования Нижегородской области
(наименование лицензирующего органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
на осуществление образовательной деятельности для юридического лица
Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности
Частное образовательное учреждение дополнительного образования "Нижегородский Центр детского творчества"; ЧОУ ДО "Нижегородский Центр детского творчества"
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии в соответствии с его уставом)
Организационно – правовая форма соискателя лицензии учреждение
Место нахождения соискателя лицензии 603138, г. Нижний Новгород, ул. Ватутина, дом 11
(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии в соответствии с адресом государственной регистрации юридического лица)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
603138, г. Нижний Новгород, ул. Ватутина, дом 11;
603138, г. Нижний Новгород, ул. Московское Шоссе, дом 3.
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ________________________________1025203748492___________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц
- Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, серия 52 № 003928398, выданное 05 февраля 2008 года Управлением Федеральной налоговой службы по Нижегородской области, расположенным по адресу: г. Нижний Новгород, ул.Минина,20;
- Лист записи Единого государственного реестра юридических лиц, выданный 22 сентября 2015 года за государственным регистрационным номером (ГРН) 2155200050146 Управлением Федеральной налоговой службы по Нижегородской области, расположенным по адресу: г. Нижний Новгород, ул.Минина,20.
(указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в действующую редакцию устава указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) 5256022806
Код причины постановки на учет соискателя лицензии (КПП) 525601001
Дата постановки на учет соискателя лицензии 03.09.2003
Данные документа о постановке соискателя лицензии на налоговый учет в налоговом органе Свидетельство о постановке на учет Российской организации в налогом органе по месту нахождения на территории Российской Федерации, серия 52 № 005565261, выданное Управлением Федеральной налоговой службы России по Нижегородской области
( указываются реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)
По следующим видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:
Общее образование
|
№ п/п
|
Уровень образования
|
1
|
2
|
1
|
Дошкольное образование
|
2
|
Начальное общее образование
|
3
|
Основное общее образование
|
4
|
Среднее общее образование
|
Профессиональное образование
|
№ п/п
|
Коды профессий,
специальностей и
направлений
подготовки
|
Наименования
профессий
специальностей и
направлений
подготовки
|
Уровень
образования
|
Присваиваемые по
профессиям,
специальностям и
направлениям
подготовки
квалификации
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1
|
05.01.01
|
Гидрометнаблюдатель
|
Среднее профессиональное
|
Гидрометнаблюдатель
|
Профессиональное обучение
|
Дополнительное образование
|
№ п/п
|
Подвиды
|
1
|
2
|
1
|
Дополнительное образование детей и взрослых
|
2
|
Дополнительное профессиональное образование
|
Номер телефона (факса) соискателя лицензии 8(831) 123 – 45 - 67
Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии)chouncdt@mail.ru
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии филиал Частного образовательного учреждения дополнительного образования "Нижегородский центр детского творчества" "Малышок" филиал ЧОУ ДО "Нижегородский Центр детского творчества"; адрес: 606407, Нижегородская область, г. Балахна, ул. Горького, 15
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
606407, Нижегородская область, г. Балахна, ул. Горького, 15;
606400, Нижегородская область, г. Балахна, ул. Академика Сахарова, дом 4, пом.1.
Код причины постановки на учет филиала соискателя лицензии (КПП) 525701001
Дата постановки на учет филиала соискателя лицензии 15.05.2013 год
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала Уведомление о постановке на учет в Российской организации в налоговом органе от 15.05.2013 года, № 241068189, выданное Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы №4 по Нижегородской области.
(указываются реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)
По следующим видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:
Общее образование
|
№ п/п
|
Уровень образования
|
1
|
2
|
1
|
Дошкольное образование
|
2
|
Начальное общее образование
|
3
|
Основное общее образование
|
4
|
Среднее общее образование
|
Профессиональное образование
|
№ п/п
|
Коды профессий,
специальностей и
направлений
подготовки
|
Наименования
профессий
специальностей и
направлений
подготовки
|
Уровень
образования
|
Присваиваемые по
профессиям,
специальностям и
направлениям
подготовки
квалификации
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1
|
05.01.01
|
Гидрометнаблюдатель
|
Среднее профессиональное
|
Гидрометнаблюдатель
|
Профессиональное обучение
|
Дополнительное образование
|
№ п/п
|
Подвиды
|
1
|
2
|
1
|
Дополнительное образование детей и взрослых
|
2
|
Дополнительное профессиональное образование
|
Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии 8(83144)215333
Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии) fil.chouncdt@mail.ru
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины платежное поручение от 15.01.2015 года № 254
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий в каждом из мест осуществления образовательной деятельности Договор аренды нежилого помещения от 12 марта 2016 года № 45.
(указывается наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, которые предполагается использовать для осуществления образовательной деятельности Санитарно-эпидемиологическое заключение от 13.01.2016 г. № 52.77.25.000.М.000001.01.16, выданное Территориальным отделом Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Нижегородской области в Сергачском, Краснооктябрьском, Пильнинском, Сеченовском районах
(указывается наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если соискателем лицензии является образовательная организация) Заключение о соответствии объектов защиты обязательным требованиям пожарной безопасности от 31.12.2015 г. № 420/3, выданное Управлением надзорной деятельности и профилактической работы Главного управления МЧС России по Нижегородской области
(указывается наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств) Z
(указывается наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет
Дата заполнения
|
"
|
00
|
"
|
января
|
20
|
17
|
г.
|
Директор
|
|
|
|
Иванов Иван Иванович
|
(наименование должности руководителя организации)
|
|
(подпись руководителя организации)
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации)
|
М.П. |
