Приложение N 2
Утверждена
приказом Министерства образования
и науки Российской Федерации
от 11 декабря 2012 г. N 1032
Форма
_____________________________________
наименование лицензирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление
образовательной деятельности
Прошу переоформить лицензию(и) на осуществление образовательной
деятельности (или приложение(я) N ______________________________ к лицензии
на осуществление образовательной деятельности) от "__" __________ 20__ г.,
N ___________ серия _______, номер бланка ________________________________,
(указываются реквизиты лицензии на осуществление
образовательной деятельности) <*>
выданную _________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
в связи с _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается основание для переоформления лицензии на осуществление
образовательной деятельности)
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование лицензиата) ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения лицензиата _______________________________________________
(указывается адрес места нахождения лицензиата)
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
лицензиата ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ___
___________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный
реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения
изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих
свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию))
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,
реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)
по следующим образовательным программам:
N
п/п
|
Основные и дополнительные общеобразовательные программы
|
вид
образовательной
программы
(основная,
дополнительная)
|
уровень
(ступень)
образовательной
программы
|
наименование
(направленность)
образовательной
программы
|
нормативный
срок
освоения
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
N
п/п
|
Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы
|
наименование
образовательной
программы
|
уровень
(ступень)
образова-
тельной
программы
|
профессия, квалификация
(степень, разряды),
присваиваемая по
завершении образования
|
вид
образовательной
программы
(основная,
дополнительная)
|
нормативный
срок
освоения
|
код
|
наименование
|
код
|
направления
подготовки,
специальности,
профессии
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
N
п/п
|
Образовательные программы профессиональной подготовки
|
код
|
наименование профессии
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
|
|
2.
|
|
|
3.
|
|
|
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала лицензиата <**> ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
филиала лицензиата ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по
месту нахождения филиала __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,
реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)
по следующим образовательным программам:
N
п/п
|
Основные и дополнительные общеобразовательные программы
|
вид
образовательной
программы (основная,
дополнительная)
|
уровень (ступень)
образовательной
программы
|
наименование
(направленность)
образовательной
программы
|
нормативный
срок освоения
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
N
п/п
|
Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы
|
наименование
образовательной
программы
|
уровень
(ступень)
образова-
тельной
программы
|
профессия, квалификация
(степень, разряды),
присваиваемая по
завершении образования
|
вид
образовательной
программы
(основная,
дополнительная)
|
нормативный
срок
освоения
|
код
|
наименование
|
код
|
направления
подготовки,
специальности,
профессии
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
N
п/п
|
Образовательные программы профессиональной подготовки
|
код
|
наименование профессии
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
|
|
2.
|
|
|
3.
|
|
|
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление образовательной
деятельности и (или) приложения(й) к ней _________________________________
___________________________________________________________________________
Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________
Номер телефона (факса) филиала лицензиата _________________________________
Адрес электронной почты лицензиата ________________________________________
Адрес электронной почты филиала лицензиата ________________________________
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме: да/нет _____________________________________________________________
Дата заполнения "__" ___________ 20__ г.
__________________________ ________________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) организации) (при наличии)
руководителя
организации)
М.П.
--------------------------------
<*> В случае реорганизации в форме слияния, присоединения, преобразования указываются реквизиты лицензий на осуществление образовательной деятельности всех реорганизуемых юридических лиц.
<**> Информация указывается по каждому филиалу отдельно. |
