к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверения участника
ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС"
Министру социальных отношений Челябинской области
от ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
________________________________________________,
проживающего:____________________________________
________________________________________________,
(адрес по месту регистрации (месту пребывания)
паспорт _____________ выдан "____" ___________ г.
_________________________________________________
(кем выдан)
_________________________________________________
пенсионное удостоверение N ______________________
_________________________________________________
(когда и кем выдано)
Заявление
Прошу оформить и выдать мне удостоверение участника ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю:
1) ________________________________________________________________;
2) ________________________________________________________________;
3) ________________________________________________________________;
4) ________________________________________________________________;
5) ________________________________________________________________.
"___" _______________ 20___ года __________________________
личная подпись
Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверения участника
ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС"
Книга
учета регистрации входящей корреспонденции
от граждан для оформления удостоверений
N
п/п
|
Дата регистрации заявления
|
Фамилия,
имя,
отчество заявителя
|
Адрес по
месту
регистрации
|
Документы, представленные для оформления
удостоверения
|
Примечание
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверения участника
ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС"
Журнал
регистрации входящей корреспонденции
N
п/п
|
Дата,
регистрационный номер документа в Министерстве,
контрольная дата
исполнения
|
Наименование организации, Ф.И.О. корреспондента
|
Тип
документа, содержание обращения
|
Ф.И.О.
ответственного исполнителя
|
Дата
передачи
документа на исполнение
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверения участника
ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС"
Список-заявка N ___
на получение бланков удостоверений участника ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС
N
п/п
|
Фамилия, имя, отчество
|
Дата рождения
|
Период (дата начала и окончания работы)
|
Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения
|
Адрес прописки в настоящее время
|
Серия, номер удостоверения союзного образца (когда и кем выдано)
|
Паспортные реквизиты
|
Примечание
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заместитель Министра социальных
отношений Челябинской области ____________________
(подпись, Ф.И.О.)
Фамилия, имя, отчество, телефон исполнителя
Приложение 7
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверения участника
ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС"
Министерство
Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и
ликвидации последствий
стихийных бедствий
(МЧС России)
Театральный проезд, 3
г. Москва, 109012
Направляем список-заявку на получение бланков удостоверений
участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС в
количестве _____шт. (в том числе "Укрытие" - _____шт.; дубликат -
_____шт.).
Приложение:
1. Заявка на ___л. в 1 экз.;
2. Протокол комиссии на ___л. в 1 экз.;
3. Копии документов, послуживших основанием для принятия решения о
выдаче удостоверения.
Заместитель Министра социальных
отношений Челябинской области ____________________
(подпись, Ф.И.О)
Фамилия, имя, отчество, телефон исполнителя
Приложение 8
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверения участника
ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС"
Утверждаю:
Заместитель Министра
социальных отношений Челябинской области
________________________________________
(подпись, расшифровка фамилии, инициалы)
г. Челябинск ________
(дата)
Акт
Комиссия в составе начальника отдела организации работы по жилищным
субсидиям и предоставлению гарантий гражданам, пострадавшим от
воздействия радиации, Министерства социальных отношений Челябинской
области _________________, специалиста отдела организации работы по
жилищным субсидиям и предоставлению гарантий гражданам, пострадавшим от
воздействия радиации, Министерства социальных отношений Челябинской
области _______________, специалиста отдела бухгалтерского учета и
исполнения бюджета Министерства социальных отношений Челябинской области
__________________ составили настоящий акт оприходования бланков строгой
отчетности удостоверений гражданам, принимавшим участие в работах по
ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, серии Р
N ________ по N ________, в кол-ве _____ шт.; серии "Р" N _______ по
N ________ (дубликаты), в кол-ве _____ шт.
Всего принято бланков удостоверений _____ шт.
Подписи: ___________________________________ (фамилия, инициалы)
___________________________________ (фамилия, инициалы)
___________________________________ (фамилия, инициалы)
Приложение 9
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверения участника
ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС"
Утверждаю:
Заместитель Министра
социальных отношений
Челябинской области
______________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
г. Челябинск __________
(дата)
Акт
Комиссия в составе начальника отдела организации работы по жилищным
субсидиям и предоставлению гарантий гражданам, пострадавшим от
воздействия радиации, Министерства социальных отношений Челябинской
области _________________, специалиста отдела организации работы по
жилищным субсидиям и предоставлению гарантий гражданам, пострадавшим от
воздействия радиации, Министерства социальных отношений Челябинской
области _________________, специалиста отдела бухгалтерского учета и
исполнения бюджета Министерства социальных отношений Челябинской области
__________________ составили настоящий акт на списание
_________________________________________________________________________
(записать количество удостоверений арабскими цифрами и прописью)
бланков удостоверений участника ликвидации последствий катастрофы на
Чернобыльской АЭС, образца серии "Р" N N ___________ (номера испорченных
бланков), испорченных при заполнении (или вследствие смерти заявителей).
Подписи: ___________________________________ (фамилия, инициалы)
___________________________________ (фамилия, инициалы)
___________________________________ (фамилия, инициалы)
Приложение 10
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверения участника
ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС"
Книга
учета выдачи удостоверений участника ликвидации аварии
на Чернобыльской АЭС
N
п/п
|
Серия, номер
удостоверения
|
Кому выдано
|
Ответственный
за выдачу
|
Дата выдачи,
номер ведомости
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
Приложение 11
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверения участника
ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС"
Министерство
Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
и чрезвычайным ситуациям
и ликвидации последствий
стихийных бедствий
(МЧС России)
Театральный проезд, 3,
г. Москва, 109012
Направляем копии ведомостей выдачи удостоверений участника
ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС в количестве
_______ шт.
Одновременно направляем копии актов на списание удостоверений в
связи с порчей при заполнении бланков.
Приложение: _____ л. в 1 экз.
1. Ведомости на ___ листах;
2. Копия акта ___ лист.
Заместитель Министра социальных
отношений Челябинской области __________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Фамилия, имя, отчество, телефон исполнителя.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Челябинской области от 16 июля 2014 г. N 339-П настоящее приложение изложено в новой редакции
См. текст приложения в предыдущей редакции
Приложение 12
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверения участника
ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС"
(с изменениями от 16 июля 2014 г.)
 "Блок-схема предоставления государственной услуги" |
