│действующим законодательством. │
│Ответственное должностное лицо отдела │
│ │
│Дата ___________ _____________/________________________/ │
│М.П. (подпись) (расшифровка) │
│ │
│Заявитель извещен о принятом решении │
│Дата ___________ __________________________________/______________/ │
│ (подпись ответственного специалиста) (расшифровка) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Решение об отказе в назначении │
│ │
│В назначении и выплате ежемесячного пособия беременной женщине отказать │
│по причине_______________________________________________________________│
│О принятом решении письменно уведомить заявителя. │
│Ответственное должностное лицо отдела │
│ │
│Дата ___________ _____________/________________________/ │
│ (подпись) (расшифровка) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр.__________________________________________________
|
Принял
|
Рег. номер заявления
|
Кол. документов
|
Дата
|
Подпись специалиста (расшифровать)
|
|
|
|
|
Расписка-уведомление (выдается заявителю на руки)
Заявление и документы гр. ____________________________________
Рег. номер заявления
|
Принял
|
Кол. документов
|
Дата
|
Подпись специалиста (расшифровать)
|
|
|
|
|
Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги «Назначение и выплата
ежемесячного пособия беременной женщине»
В районное структурное подразделение государственного казенного учреждения
Рязанской области «Управление социальной защиты населения Рязанской
области», расположенное по адресу:_________________________________________
___________________________________________________________________________
В МФЦ, расположенный по адресу:____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячного пособия беременной женщине в соответствии
с Законом Рязанской области от 12.01.2007 N 11-ОЗ «О дополнительных
мерах социальной поддержки беременных женщин»
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя Заявителя полностью)
Документ, удостоверяющий личность
|
|
Серия
|
|
Номер
|
|
Кем выдан
|
|
Дата выдачи
|
|
Дата постоянной регистрации
|
|
Период регистрации по месту пребывания
|
|
Место жительства___________________________________________________________
(индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)
___________________________________________________________________________
Место пребывания___________________________________________________________
(индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)
Действующий от имени и в интересах ________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, имеющего право на получение пособия)
на основании ______________________________________________________________
(наименование и реквизиты уполномочивающего документа, дата выдачи)
Сведения о лице, имеющем право на получение пособия
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью; статус лица, имеющего право на получение
пособия: мать, отец, лицо их заменяющее)
Документ, удостоверяющий личность
|
|
Серия
|
|
Номер
|
|
Кем выдан
|
|
Дата выдачи
|
|
Дата постоянной регистрации
|
|
Период регистрации по месту пребывания
|
|
Место жительства___________________________________________________________
(индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)
___________________________________________________________________________
Место пребывания __________________________________________________________
(индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)
Контактный телефон:_________________
Состав семьи:
NN
пп
|
Фамилия, имя, отчество члена семьи
|
Число, месяц и год рождения члена семьи
|
Степень родства
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Доходы членов семьи предоставляю за период
с _________________________ по ___________________________
(расчетный период - 3 месяца перед месяцем обращения)
Прошу включить в общий доход семьи алименты, выплачиваемые на содержание
ребенка
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка, на содержание которого
выплачиваются алименты)
Прошу исключить из общей суммы дохода семьи выплаченные алименты в
сумме_______руб. _______коп, удержанные по:
___________________________________________________________________________
(основание для удержания алиментов (исполнительный лист или добровольный
порядок)
Общая сумма доходов семьи составила:
NN
пп
|
Вид полученного дохода
|
Сумма дохода за три месяца
|
Место получения дохода
|
1.
|
Доходы, полученные от трудовой деятельности
|
Отец
|
|
|
Мать
|
|
|
Ребенок г.р.
|
|
|
2.
|
Денежное довольствие
|
Отец
|
|
|
Мать
|
|
|
3.
|
Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)
|
Отец
|
|
|
Мать
|
|
|
Ребенок г.р.
|
|
|
4.
|
Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
|
Отец
|
|
|
Мать
|
|
|
5.
|
Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства
|
Отец
|
|
|
Мать
|
|
|
6.
|
Полученные алименты
|
|
Ф.И.О. и адрес плательщика алиментов
|
7.
|
Доходы, полученные от собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду, продажи имущества
|
|
|
8.
|
Иные виды полученных доходов
|
|
|
Итого__________________________руб. _______________коп.
___________________________________________________________________________
(общая сумма прописью)
Дата ___________ _____________/________________________/
(подпись) (расшифровка)
К заявлению прилагаю следующие документы:
NN
пп
|
Наименование документов
|
Количество экземпляров
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошу назначить ежемесячное пособие беременной женщине.
Способ получения: а) зачислить на счет ____________________________________
(номер счета)
Сведения о реквизитах банка________________________________________________
(наименование организации, в которую перечисляется
пособие, в т.ч. БИК, ИНН, КПП)
___________________________________________________________________________
┌─┐
б) на почтовое отделение по месту жительства │ │
└─┘
О наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия или
прекращение выплаты, обязуюсь известить государственное казенное учреждение
Рязанской области «Управление социальной защиты населения Рязанской
области» не позднее чем в месячный срок, согласно Закону Рязанской области
от 13.12.2006 N 11-ОЗ «О дополнительных мерах социальной поддержки
беременных женщин».
Об изменении дохода, влияющего на право получения ежемесячного пособия,
обязуюсь сообщить не позднее чем в 3-месячный срок, согласно Постановлению
Правительства Рязанской области от 01.09.2010 N 206 «Об утверждении
порядков учета и исчисления величины среднедушевого дохода семьи, дающего
право на получение денежных выплат гражданам, имеющим детей, и беременным
женщинам».
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ «О
персональных данных» и Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ
«Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» я даю
согласие на хранение, обработку, сбор и передачу моих персональных данных.
Данное согласие действует на период назначения и осуществления выплаты
ежемесячного пособия беременной женщине.
Дата ___________ _____________/________________________/
(подпись) (расшифровка)
Почтовый адрес для взаимодействия с заявителем ____________________________
___________________________________________________________________________
(указывается, в случае направления заявления и документов по почте, в
электронной форме способом, не связанным с использованием Единого портала
государственных и муниципальных услуг (функций)»)
|
