Лекция № 25 Заболевания и повреждения прямой кишки
Причиной травмы прямой кишки могут быть поднятие тяжести, хронические запоры, роды, осложненные разрывом промежности, падение на выступающий предмет, повреждение костными отломками при переломе костей таза, нарушение техники выполнения манипуляции при ректоскопии, измерении ректальной температуры, постановке клизмы и др., огнестрельные ранения.
Особенность травм прямой кишки — это частое инфицирование раны, частое сочетание этой травмы с повреждением рядом расположенных тканей и органов, опасность повреждения сфинктера.
Клинически при травме прямой кишки наблюдаются боли в области заднего прохода, которые могут привести к обмо року, тошнота и рвота, кровотечение и возможное выпаде ние петель кишки из анального отверстия. При наружном осмотре может быть обнаружено повреждение ануса.
При разрыве прямой кишки больные жалуются на боли в животе. Это происходит из-за пневмоперитонеума - по падания в брюшную полость воздуха, который растягивает живот. При осмотре живот в этом случае вздут. При этом воздух мешает движению диафрагмы, и появляются жало бы на затрудненное дыхание.
Содержимое кишки попадает в брюшную полость, и по являются симптомы перитонита. Кровотечение в брюшную полость приводит к развитию шока. Состояние больного быстро ухудшается.
Помимо шока и перитонита, разрывы прямой кишки осложняются развитием острой хирургической инфекции: флегмоны, сепсиса, анаэробной инфекции.
Для диагностики травм прямой кишки применяют паль цевое исследование, ректоскопию. Медицинская сестра должна уметь подготовить больного к исследованию и приготовить врачу необходимые принадлежности (пер чатку и вазелин, ректальное зеркало или ректоскоп). У дан ных больных эти исследования проводятся в операцион ной из-за возможности сильных кровотечений.
Лечение разрыва прямой кишки оперативное. При ра нениях и внебрюшинных повреждениях прямой кишки обязательно накладывается отводящая сигмостома.
После операции необходима вся противовоспалительная терапия, уход за стомой, борьба с интоксикацией, органи зация правильного питания больного.
Трещины заднего прохода. Трещины располагают ся в слизистом слое прямой кишки, они скрыты между складками ануса. Локализация их условно обозначается по часовому циферблату: самая частая локализация на «шес ти часах», реже на «двенадцати».
Причиной трещин могут быть хронические запоры, ге моррой, физическое напряжение, ректальное инструментальное исследование, механическая травма, инфекционное заболевание и др. От этого зависит и начало заболевания: внезапное или постепенное.
Симптомы. Ведущим симптомом заболевания являете боль. Боль может быть достаточно разнообразной как по силе, так и по характеру. Она может возникать в момент дефекации или через какое-то время после нее, длиться долго или проходить быстро, по характеру боль может быть постоянной, приступообразной, режущей. Острота боли зависит не только от ее характера, но и от размера трещины.
Большое значение в течения заболевания имеют запоры. С одной стороны, они могут быть причиной трещины, с другой — при трещинах тонус сфинктера постоянно повышен из-за болей, а это приводит к его спазму и в свои очередь вызывает упорные запоры. Дефекация часто сопровождается кровянистыми выделениями из-за травмирования трещины.
Диагноз ставится на основании данных анамнеза, наружного осмотра и уточняется при пальцевом исследовании, когда обнаруживается спазм сфинктера.
Трещины могут осложняться образованием свищей и парапроктитов.
Лечение трещин может быть консервативным и оперативным.
Консервативное лечение предполагает назначение диеты для нормализации стула. Диета включает свеклу, сладкий перец, кисло-молочные продукты, ревень, хурму, черно слив; острой пищи следует избегать. В лечении использу ется фитотерапия, назначаются тисассен, бисакодил и другие слаби тельные препараты. Необходим уход за кожей (гигиенические ванночки, вос ходящий душ). Местно применяются мази (левомиколь, метилурацил), обезболивающие средства (свечи и др.).
Оперативное лечение при хронических и осложненных острых трещинах — это иссечение трещины.
Геморрой представляет собой варикозное расширение вен прямой кишки. Сплетение вен расположено под слизистым слоем анального отдела. Вены образуют узлы, которые расширяются, разбухают, перекручиваются и де лают дефекацию болезненной и затрудненной.
Причиной заболевания являются хронические запоры и затрудненная дефекация, постоянно высокое давление в тазовых венах (из-за беременности, заболевания кишечни ка и др.). Предполагают, что и сидячая работа способствует возникновению геморроя. Но чаще всего, к возникнове нию геморроя приводит недостаток клетчатки и жидкости в пище, как следствие этого - уменьшение объема стула, его затвердение, необходимость напряжения кишечника при дефекации и повышение давления в венах прямой кишки, что вызывает геморрой.
Различают наружный и внутренний геморрой. Узлы наружного геморроя видны при визуальном осмотре. Чаще они расположены на «трех», «семи» или «одиннадцати часах» при положении больного лежа на спине. Они представляют собой клубочки вен, стенки которых расширены и истончены, что приводит к кровотечениям. Внутренние узлы при наружном осмотре не видны, а обнаруживаются только при дополнительном обследовании больного. Для диагностики геморроя применяют пальцевое исследование прямой кишки, аноскопию и ректоскопию.
Симптомы. Клинически различают острый геморрой 3 степеней.
При I степени заболевания больные испытывают жжение в области ануса, которое усиливается при дефекации, после приема острой пищи и алкоголя, после физической нагрузки. Больные могут жаловаться на «карандашный стул». При осмотре видны одиночные узлы, при пальпации они мягкие.
Для II степени характерны боли, которые усиливаются при сидении и ходьбе, затрудненная и болезненная дефекация, повышенная температура, возможны кровотечения (по типу артериального — струей алой крови от нескольких капель до 100 мл). При осмотре — область ануса отечна и гиперемирована, уплотнена и болезненна. Видны несколько увеличенных узлов. Как внутренние, так и наружные узлы могут воспаляться. Воспаленный узел отличается плотностью, напряженностью и синюшностью. На нем могу быть мелкоточечные язвочки.
При III степени больной испытывает сильные распирающие боли, которые мешают ему спать. Затруднена не только дефекация, но и мочеиспускание. У больного чувство несмыкания ануса. При осмотре видны отечные, сине-багровые узлы с признаками некроза. Возможно выпадение внутренних узлов из ануса. Это нарушает работу сфинктера, возникает зуд и воспаление кожи вокруг ануса. Из выпавших внутренних узлов образуется «розетка» с признаками некроза, а вокруг нее располагаются воспа ленные наружные узлы.
Лечение геморроя. Необходимо проанализировать образ жизни больного (условия работы, питание, занятие спортом, выполнение гигиенических правил). При обострении забо левания необходим постельный режим, ректальные свечи с анузолом, красавкой, облепихой, гепарином, анестезином, новокаином и др. Они уменьшают боль и воспаление, рас слабляют сфинктер и облегчают дефекацию. Можно при менять мази с этими же средствами.
Больным показан восходящий душ и сидячие ванночки с раствором перманганата калия или с другим антисепти ком. Температура раствора должна быть 28-30°С, длитель ность— 15 мин, частота — 3-4 раза в сутки. Проводить процедуру следует в течение 5-7 дней. При наличии вос паления температура воды должна быть еще на несколько градусов ниже, что дает облегчение после первых же про цедур.
Хорошее действие оказывают охлаждающие вяжущие примочки со свинцовой водой или риванолом. Из лекар ственных веществ, применяются антисептики, обезболива ющие и противовоспалительные средства.
Хороший эффект дает местное применение масла расторопши. Смоченную маслом салфетку прикладывают к узлам.
В остром периоде оперативное лечение не показано до ликвидации воспаления. Лечение проводится консерватив ное: лечебные клизмы и все мероприятия, как при трещи нах заднего прохода. Дополнительно назначают физиоте рапию (УВЧ, ионофорез, лазеротерапию и др.).
При упорных кровотечениях и при III степени заболе вания необходима госпитализация. При кровотечении при меняется весь комплекс гемостатических средств, местно — кровоостанавливающие свечи с тромбином, тампоны с гемостатической губкой и марлевые тампоны с 10% хлори стым кальцием.
Оперативное лечение применяется при частых кровоте чениях, ущемлении, выпадении или изъязвлении узлов, при повторных воспалениях.
Подготовка к операции: как минимум за 2 суток назна чается бесшлаковая диета из продуктов без клетчатки, чтобы после операции несколько дней не было стула, за 5 дней назначается курс левомицетина, за сутки до операции дается слабительное и накануне вечером ставится очистительная клизма до чистых вод. В день операции утром клизму повторяют, ставят газоотводную трубку и подмывают больного.
После операции необходимо соблюдать диету из продуктов, которые легко усваиваются организмом и не вызывают метеоризма. В прямую кишку вводится на сутки марлевый тампон с мазью Вишневского. Проводятся гигиенические процедуры (после каждой дефекации восходящий душ или сидячая ванночка). Во время перевязок проводится обезбо ливание, поверхность кожи обрабатывается водным раство ром антисептика, накладываются мазевые антисептические повязки.
Основной проблемой больного после операции будет боль в области ануса, затрудняющая дефекацию. На 2-3 дня ему назначается бесшлаковая диета, а затем на 3-й день дается слабительное, но первая после операции дефекация все рав но будет болезненной. Нужно разъяснять больному, что необходимо как можно раньше нормализовать функцию кишечника. В дальнейшем боли уменьшатся.
Выздоровление наступает через 3-6 нед. Проблем с ходь бой и сидением не будет. При выписке больного медицинская сестра должна дать ему рекомендации по питанию: в диету необходимо вклю чить овсянку с медом и фруктами и употреблять ее утром. Для увеличения количества клетчатки в пище необходи мы фрукты; особенно много клетчатки в яблоках и гру шах, которые не следует чистить, а также в апельсинах и абрикосах. Особую клетчатку содержат дыни, их нужно употреблять для профилактики геморроя. Из овощей необ ходимо ввести в диету зеленый горошек, фасоль и кукуру зу. Мяса и жиров следует употреблять меньше, а жидко сти до 2 л в сутки.
Выпадение прямой кишки. Под выпадением прямой кишки понимают опущение ее стенки. Она выпадает через задний проход, выворачиваясь наружу. Причинами заболевания являются особенности как анатомо-физиологического строения данной области, так и физического развития конкретного человека. Непосред ственной причиной выпадения могут быть заболевания кишечника, протекающие с запорами или поносами, когда повышается внутрибрюшное давление.
Больные сами отмечают выпадение участка кишки при дефекации. В запущенных случаях оно происходит при незначительной физической нагрузке (кашле, ходьбе и др.). Это может сопровождаться болью. У больных появляется недержание кала и газов, ограничивается трудоспособность, меняется характер.
При осмотре видна выпавшая кишка. Она имеет форму конуса и складчатую поверхность. Выпадать может только задний проход, или прямая кишка, или оба вместе, или даже вышележащий участок толстого кишеч ника. Выпадать может только слизистая оболочка или же вся стенка кишки.
Диагноз ставится на основании жалоб больного и дан ных осмотра. Пальцевое исследование и аноскопия обяза тельны. Необходимо отличать выпадение кишки от выпа дения геморроидальных узлов.
Выпадение прямой кишки часто встречается у детей. Лечение начинается с ликвидации причины заболевания. Детям назначают противовоспалительные препараты, дие ту, витамины, массаж прямой кишки, лечебную гимнастику, укрепляющую мышцы таза.
У взрослых выпадение лечится только оперативно. Целью операции может быть скрепление кишки с окружающими тканями.
|
