Лекция № 24 Синдром «острого живота»
Из всех механических повреждений на долю травм живота приходится 5 % — это и закрытая, и открытая травма. За последнее время выросло число закрытых травм с повреждением внутренних органов. Это в основном тяжелая транспортная травма, в меньшей степени — падение с высоты и удар в живот. Среди ранений живота 80 % занимают колото-резаные.
Классификация повреждений живота, прежде всего отражает главное: необходимость оперативного вмешательства. Все травмы подразделяются на закрытые, при которых целостность кожи не нарушается, и открытые (раны), а затем классификация выделяет в каждой из этих групп наличие или отсутствие повреждения внутренних органов. Если такое повреждение есть, то уточняется, какие органы повреждены: полые или паренхиматозные.
Зная характер травм живота и возможные тяжелые последствия, медицинской сестре необходимо учитывать неблагоприятные факторы, влияющие на исход травмы. Это поможет ей выбрать правильную тактику при оказании доврачебной помощи.
Неблагоприятно влияет на травму живота и ухудшает состояние больного наличие сопутствующей черепно-мозговой травмы, она часто закрывает клиническую картину травмы. Наличие шока, алкогольного опьянения искажает клинику «острого живота».
Очень важно при оказании доврачебной помощи помнить, что введение обезболивающих средств искажает симптоматику травмы. Собирая анамнез, нужно выяснить, не принимал ли сам больной обезболивающие препараты из-за возникших болей в животе. Возможен прием обезболивающих средств по поводу совсем других соматических заболеваний (заболевания суставов, радикулит и т.д.). Нужно не забывать и о том, что более частым явлением стала наркомания, а на этом фоне трудно ожидать типичную картину заболевания.
При всех трудностях, связанных с диагностикой травм живота, промедление с госпитализацией значительно ухуд шает прогноз.
При закрытой травме живота кожа и подкожная клет чатка не повреждаются. Это могут быть бытовые, произ водственные, спортивные и другие травмы. При этом чаще искажает клинику травмы алкогольное опьянение (в 50-70 % случаев) кроме ушиба передней брюшной стенки, по вреждаются внутренние органы; реже (в 30-50 % случаев), дело ограничивается ушибом или разрывом мышц брюш ной стенки.
При закрытой травме самое главное установить, заклю чается ли травма в повреждении брюшной стенки или же сопровождается разрывом внутренних органов.
Повреждение передней брюшной стенки иначе можно назвать ушибом, потому что внутренние органы при этом не страдают.
Симптомы. При повреждении брюшной стенки может быть картина, похожая на ту, которая возникает при повреждении внутренних органов: боль, тошнота и рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки. Это возникает в случае образования больших гематом во влагалище поврежденной прямой мышцы живота. Гематома может вызывать симптомы раздражения брюшины, но шок при этом не развивается.
Во всех случаях сомнения в диагнозе, врач проводит прокол брюшной полости - лапароцентез, а медицинской сестре нужно подготовить больного к диагностическому проколу и собрать необходимый для этого набор инструментов. Диагностическая точность метода очень велика.
Следует опорожнить мочевой пузырь больного и обработать кожу всего живота, так как прокол может быть произведён в нескольких точках. Пункция может быть выполнена обычным шприцем с длинной (12-14 см) иглой. Если же манипуляция выполняется троакаром, то следует подготовить всё необходимое для местного обезболивания.
Лечение: Если внутренние органы не пострадали, то лечение ограничится созданием покоя, местным применением холода, а затем тепла, возможно введение викасола и хлористого кальция.
Большие гематомы вскрываются оперативно для удале ния скопившейся крови (иначе произойдет нагноение) и остановки кровотечения. Во время операции восстанав ливают целостность разорванных тканей. Рана дренируется.
Если травма сопровождается повреждением внутренних органов, то клинически это проявляется симптомами внут реннего кровотечения с развитием шока и симптомами пе ритонита. Сила и яркость их будет зависеть от того, какие органы повреждены. При разрыве паренхиматозных орга нов ведущими будут симптомы внутреннего кровотечения, на фоне которых появятся симптомы перитонита. При раз рыве полых органов картина перитонита появляется быст ро, симптомы яркие, а на их фоне будут наблюдаться сим птомы внутреннего кровотечения.
Среди разрывов внутренних органов различают разрыв полых и паренхиматозных органов.
Разрыв селезенки и печени может быть двухмоментным, когда сначала разрывается паренхима и кровь скап ливается в капсуле органа, а затем, через несколько часов или дней, от небольшой физической нагрузки рвется кап сула и кровь поступает в брюшную полость. Разрыв капсу лы и паренхимы может происходить одномоментно.
Причиной разрыва печени и селезенки могут быть не только удар, но и переломы нижних ребер.
Симптомы. Клинически это проявляется симптомами внутреннего кровотечения, шока и раздражения брюши ны. Начало, возможно в виде обморока, который наступа ет в момент разрыва органа и может продолжаться не сколько часов. Затем появляется боль. Если произошел разрыв селезенки, то боль распространяется по всему жи воту, но особенно она выражена в левом подреберье с ир радиацией в левое надплечье, при разрыве печени боль сильнее в правом подреберье. Больные принимают вынуж денное положение, лежат на больном боку с поджатыми ногами. Если положить их на спину ровно, боль усилива ется и они вновь занимают прежнее положение (симптом «ваньки-встаньки »).
Брюшная стенка при пальпации болезненная, но нет напряжения мышц или оно слабое, что отличает это состояние от гнойного перитонита. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный примерно в половине случаев. При разрыве печени может развиться желтуха из-за за купорки общего желчного протока сгустком крови.
При паренхиматозном кровотечении анализ крови в ди намике покажет нарастающую анемию. Если диагноз нуж дается в уточнении, то проводится диагностическая лапа роскопия.
Прогноз при разрыве селезенки более благоприятный, чем при разрыве печени. Общее состояние при разрыве печени всегда тяжелее, в 75 % случаев развивается шок. Только при шоке первой степени прогноз благоприятен, а при шоке второй степени летальность достигает 30 %, в более тяжелых случаях — до 80 % .
Лечение. При разрыве паренхиматозных органов нужна экстренная операция с восстановлением кровопотери. В брюшной полости скапливается несколько литров крови, которая может быть использована для реинфузии, если прошло не более 12 ч с момента травмы и не произошло микробного инфицирования из-за разрыва полого органа. Небольшой разрыв селезенки можно ушить; если разрывы множественные, то производят спленэктомию (удаление селезенки), после чего у больного возникает тромбоцитоз. Селезенка очень хорошо кровоснабжается, так как её основная функция — вылавливать и уничтожать потерявшие эффективность красные кровяные тельца. У взрослых после удаления селезенки ее функцию берут на себя печень и лимфатическая система. У ребенка - возможны осложнения в виде инфицированности организ ма и заражения крови, поэтому желательно селезенку не удалять или оставить ее фрагмент.
После спленэктомии в брюшной полости на трое суток оставляют дренаж, который требует сестринского ухода. После операции у пациента может быть боль в ране, в течение 24 часов ему не разрешается вставать с постели. Из отдаленных проблем пациента после спленэктомии надо помнить о риске инфицирования организма, профилактически нужно принимать антибиотики и избегать контакта с инфекционными больными.
Разрывы печени ушивают, ее не удаляют. Прогноз очень серьёзный.
Учитывая особенности паренхиматозной ткани, в некоторых клиниках применяют для ее ушивания металлические скобки с памятью формы.
Разрыв желудка и кишечника может возникнуть в результате удара, падения.
Симптомы. При разрыве желудка в эпигастральной области возникают внезапные сильные боли кинжального характера, приводящие к шоку. У больного наблюдается тошнота и рвота, возможно с кровью, и все симптомы прободения. В брюшной полости — пневмоперитониум (свободный воздух), брюшная стенка резко напряжена, наблюдается положительный симптом Щеткина—Блюмберга, что говорит о развитии перитонита.
После операции в брюшной полости остается дренаж, требующий сестринского ухода.
При разрыве кишечника ведущими будут симптомы перитонита, которые развиваются быстро, определяя клиническую картину и прогноз. Будут и симптомы внутреннего кровотечения. Больной жалуется на сухость во рту, тошноту, рвоту, резкие боли в животе без четкой локализации. При обследовании: живот в дыхании не участвует, мышцы брюшной стенки напряжены до доскообразного состояния, наблюдается положительный симптом Щеткина—Блюмберга, все симптомы внутреннего кровотечения и шока, пневмоперитонеум. В анализе крови — признаки анемии.
Лечение разрыва желудка — оперативное. Прогноз зависит от времени, прошедшего с момента разрыва до операции. Следовательно, действия при оказании помощи должны быть четкими и целенаправленными. Нельзя допускать ошибок при оказании доврачебной помощи. Если с момента травмы до операции прошло бо лее 6 ч, то летальность составляет 30-60 %.
Лечение разрыва кишечника — оперативное с обязатель ной противошоковой и антибиотикотерапией. Прогноз се рьезный, летальность 20-25 %.
ОТКРЫТЫЕ ТРАВМЫ (РАНЕНИЯ) ЖИВОТА
Различаются ранения проникающие и непроникающие. При непроникающих, повреждаются ткани до брюшины, состояние больного чаще удовлетворительное, он активен, живот участвует в дыхании и вне раны при пальпации безболезненный.
При проникающих ранениях повреждается и брюшина. Это сопровождается повреждением либо полых, либо па ренхиматозных органов, но возможно ранение и без их повреждения.
Симптомы. Клиническая картина такая же, как при разрыве этих органов в результате закрытой травмы, но на передней брюшной стенке будет рана. Достоверным при знаком проникающего ранения является выпадение внут ренних органов через раневое отверстие.
По локализации раны можно предположить поврежде ния тех или иных органов, но при огнестрельном ранении раневой канал далеко не всегда расположен по прямой, соединяющей входное и выходное отверстия. Поэтому не обходимо проводить более тщательный осмотр пострадав шего.
Для уточнения диагноза проникающего ранения приме няют рентгенодиагностику, лапароскопию или лапаротомию. Медицинская сестра должна приготовить необходи мый набор инструментов, подготовить больного.
Доврачебная помощь при ранении живота, оказывается по следующему алгоритму:
Остановить кровотечение временным способом.
Провести туалет раневой поверхности.
Кожу вокруг раны обработать спиртовым раствором ан тисептика (йодинолом, йодонатом).
Инородные тела из глубины раны не убирать.
Если из раны выпали внутренние органы (петля киш ки, сальник), их не вправлять! Обложить стерильным материалом (салфетками, смоченными в антисептике, затем сухими, вокруг — ватно-марлевым валиком в виде «бублика») и туго не бинтовать.
Ввести обезболивающее (как профилактика шока).
Пить не давать.
Тепло укрыть.
Госпитализировать на носилках.
Лечение. Пострадавшему с ранением живота необходимо провести профилактику столбняка, антибиотикотерапию. В случае шока проводят противошоковые мероприятия, Ранение лечится только оперативно.
В предоперационном периоде нельзя ставить клизмы и промывать желудок, давать питье. Обработку кожи следует проводить только частичную. Нужно сбрить волосы в области операционного поля и опорожнить мочевой пузырь.
Во время операции проводится ревизия раны, с тем, чтобы установить ее характер и определить объем оперативного вмешательства. Рану рассекают, удаляют все нежизнеспособные ткани и загрязнения, проводят гемостаз, осматривают окружающие ткани и органы, ликвидируют их повреждения, ушивают и дренируют рану.
Во время операции необходимо следить за величиной кровопотери, проводить инфузионную терапию, постоянно следить за величиной артериального давления.
После операции на 3-4 дня назначают постельный режим. Необходимо осуществлять все мероприятия по профилактике застойной пневмонии, борьбе с шоком и кровопотерей, следить за возможным появлением признаков перитонита. Больному необходимо 4-5 л жидкости в сутки: переливают кровь, плазму, белковые кровезаменители и полиглюкин. Через микродренажи и внутримышечно вводят антибиотики, дают кислород, обеспечивают парентеральное питание на 2-3 дня и следят за возможным появлением признаков пареза кишечника.
|
