Лекция №19 Синдром воспаления
К анаэробной хирургической инфекции относятся заболевания, вызванные анаэробами. Возбудители анаэробной инфекции размножаются без доступа кислорода и вызывают клиническую картину без признаков типичной воспалительной реакции организма на инфекцию.
Это тяжелая токсическая ра невая инфекция с преимущественным поражением соединительной и мышечной ткани.
Патогенные анаэробы распростра нены в природе, сапрофитируют в кишечнике млекопита ющих, с фекалиями попадают в почву. Вместе с землей они могут попасть в рану. Возбудители устойчивы к тер мическим и химическим факторам. Анаэробные бактерии выделяют сильные токсины, вызывающие некроз соединительной ткани и мышц. Также они вызывают гемолиз, тромбоз сосудов, поражение миокарда, печени, почек. Для развития анаэробной инфекции имеет большое значение отсутствие свободного доступа кислорода с нарушением кровообращения в травмированных тканях. Анаэробная инфекция протекает без признаков воспаления, сопровож даясь прогрессирующим омертвением тканей, отеком и га зообразованием, а также отравлением организма продук тами жизнедеятельности анаэробов и продуктами ткане вого распада.
Причинами, способствующими развитию анаэробной; инфекции в ране, являются:
обширные повреждения мышц и костей;
глубокий закрытый раневой канал;
наличие раневой полости, плохо сообщающейся с внешней средой;
нарушение кровообращения ткани из-за повреждения сосудов;
большие некротизированные участки с плохой оксигенацией.
Газовая гангрена. Заболевание относится к анаэробной специфической инфекции, вызывается палочкой газовой гангрены. Летальность составляет 10-90 %.
Чаще всего заболевание возникает при ранениях нижних конечности с сильно загрязненной раной, куда копала земля, обрывки одежды и пр. Способствует возникновению заболевания кровопотеря, ослабленность организма, нару шение кровообращения в конечности.
Инкубационный период длится до 7 дней. Чем он коро че, тем тяжелее протекает заболевание.
Палочка газовой гангрены, попав в рану, начинает выделять сильнейший токсин. Под его влиянием стано вятся проницаемыми стенки кровеносных сосудов. Через них выходит плазма за пределы сосуда, образуется сильный отек, который быстро распространяется вдоль конечности.
Затем в тканях происходит газообразование. Отек и газ сдавливают кровеносные сосуды, нарушается кровообращение в конечности и развивается некроз (омертвение). Отёчная жидкость приподнимает эпидермис, образуются пузыри с серозным или геморрагическим содержимым.
Токсин, выделяемый палочкой, сужает сосуды, что происходит в самом начале заболевание. Поэтому, с одной стороны, быстро происходит тромбообразовавие, с другой - кожа резко бледнеет, становятся холодной. Затем на фоне бледности появляются багрово-синюшные пятна (окраска кожи зависит от вида бактерий и может быть буро-коричневая и сине-голубая). Конечность резко увеличивается в объеме.
В клинической картине различают общие и местные симптомы; боли в ране, чувство распирания в конечности, которая приобретает соответствующий заболеванию вид и цвет. Из раны выбухают ткани грязно-серого или серо-зеленоватого оттенка. При надавливании на ткани вокруг раны из нее выделяются пузырьки газа и зловонный за пах. При пальпации мягких тканей не только около раны, но и вдали от нее обнаруживается крепитация. В отличие от костной крепитации при переломах эта крепитация свя зана с наличием и распространением большого количества пузырьков газа.
Из общих симптомов самый характерный — это тяже лая интоксикация организма. Токсемия наступает из-за большого количества токсинов, попадающих в кровь. По мере развития заболевания у больного возникает инфек-инфекционно-токсический шок: первоначальное возбуждение сме няется глубокой заторможенностью, возможна даже поте ря сознания, температура тела до 39-40ºС, тахикардии, снижение АД, дыхание учащенное, поверхностное, жаж да, рвота, сухой язык, в анализе крови — нарастающая анемия и все признаки воспаления. Из-за нарушения фун кции почек снижается диурез и в анализе мочи появля ется белок.
Профилактика газовой гангрены может быть специфи ческая и неспецифическая. К специфической относится введение противогангренозной сыворотки 30 000 ед. и противогангренозного бактериофага. К неспецифической относятся: ранняя радикальная ПХО с иссечением нежизнеспособных тканей, антибиотикотерапия, хорошая иммобилизация.
Оперативное лечение газовой гангрены (проводятся как можно раньше): «лампасные» разрезы мягких тканей до кости. При этом вскрываются фасции и апоневрозы. Это снимает отек и напряжение в тканях. Разрезы обеспечивают доступ воздуха в глубину тканей, что является неблагоприятным фактором для анаэробов. Разрезы улучшают тро фику тканей, так как создается отток и исчезает сдавление сосудов и нервов. Вдоль конечности делают от 2 до 5 разрезов, не пересекая суставы и не нарушая целостность крупных сосудов. Иссечение некротизированных тканей. Достаточно часто проводится ампутация конечности.
Общее лечение: барокамера для насыщения организма кислородом, инфузионная терапия до 4 л в сутки (гемодез, полидез, белковые кровезаменители, реополиглюкин), переливание крови, антибиотики, витамины, диетическое питание, восстановление функции внутрен них органов.
Местное лечение: повязка с перекисью водорода на рану, обработка раны пульсирующей струей антисептика (хлоргексидин, метронидазол).
Специфическое: во время ПХО медленно (1 мл/мин) внутривенно, капельно вводить противогангренозную сыворотку (150 000 ед.) в теплом изотоническом растворе хло рида натрия (400 мл).
Столбняк. Это заболевание, как и газовая гангрена, относится к анаэробной специфической инфекции. Заболевание частое, с высокой летальностью 25-70 %.
Возбудитель — столбнячная палочка, очень устойчивая к воздействию внешней среды. Токсины, которые выделя ет возбудитель, действуют одни на ЦНС, вызывая столб няк, другие на кровь, разрушая эритроциты.
В организм человека столбнячная палочка попадает толь ко через раневую поверхность. Это может быть рана в ре зультате травмы или послеоперационная рана, результат инъекции или ожоговая поверхность.
Способствует развитию заболевания ослабление защит ных сил организма и нарушение кровообращения.
Инкубационный период от 4 до 14 дней, и чем он короче, тем тяжелее протекает заболевание. В этот пери од больные жалуются на головную боль, недомогание, бессонницу, раздражительность, сильную потливость, боли и подергивание в ране. По окончании инкубационного периода разворачивается клиника столбняка, где веду щим симптомом являются судороги. Заболевание может развиваться по нисходящему типу (сверху вниз): сначала возникают судорога жевательных мышц (больной не мо жет открыть рот), затем судороги мышц туловища, затем конечностей. При восходящем типе (снизу вверх) судоро ги начинаются с. мышц конечностей, затем распространя ются вверх.
Из-за спазма мимической мускулатуры появляется «сар доническая улыбка», затем из-за сокращения мышц шеи запрокидывается голова, из-за судорог дыхательной и сер дечной мускулатуры нарушается деятельность легких и сердца (может быть остановка сердца и дыхания). Судо роги охватывают и скелетную мускулатуру. Сокращение разгибателей преобладает, поэтому человек выгибается ду гой, опираясь на затылок и пятки. Такое состояние назы вается опистотонусом.
Судороги протекают на фоне высокой температуры тела и интоксикации. Они очень болезненные и настолько силь ные, что могут привести к переломам костей, отрывам су хожилий от мест их прикрепления, разрывай мышц и полых органов (прямой кишки, мочевого пузыря).
Профилактика столбняка бывает плановая и экстрен ная.
Плановая профилактика:
введение АКДС с детского возраста по прививочному календарю;
ревакцинация людей определенных профессий, где высок риск заболевания столбняком;
Экстренная профилактика проводится при:
случайных ранах;
ожогах и отморожениях с нарушением целостности кожи;
операциях на ЖКТ;
укусах животных.
Специфическая профилактика – это введение 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки, введение столбнячного анатоксина 1мл в/м. Если экстренную профилактику проводят ранее привитому человеку, то вводят 0,5 мл СА. Если же непривитому, то 1 мл СА, затем 3000МЕ противостолбнячной сыворотки по Безредке, затем через 30 дней – 0,5 мл СА для создания иммунитета.
Лечение местное: ЛХО раны, протеолитические ферменты. Общее лечение: введение противостолбнячной сыворотки 150 000 МЕ вводится в течение первых трёх дней. Насыщение организма кислородом с помощью барокамеры. Применение антибиотиков широкого спектра действия. Введение противосудорожных препаратов: аминазин, дроперидол, седуксен, реланиум, хлоралгидрат в клизме.
Для больных очень важен лечебно-охранительный режим. Окна в палате необходимо зашторить, обеспечить тишину, так как яркий свет и резкий звук может вызвать у больного судорожный приступ. Необходимо обеспечить парентеральное питание и через зонд, т.к. жевать он не может.
Сепсис — это тяжелое заболевание, которое относится к хирургической неспецифической инфекции, но занимает особое место. От всех инфекционных заболеваний сепсис отличается незаразностыо и отсутствием инкубационного периода развития болезни. От всех хирургических инфекций он отличается тем, что не является заболеванием определённого органа или ткани, так как возбудитель находится в кровеносном русле — это генерализованная инфекция. Чаще всего сепсис развивается на фоне существующего гнойного очага в организме, когда защитные силы не в состоянии справиться с первичным очагом и возникает общая гнойная инфекция.
Заболевание это частое с высокой летальностью (до 60 % случаев).
По клиническому течению сепсис классифицируется:
Молниеносный — все симптомы развиваются за несколько часов; очень высокая летальность.
Острый — все симптомы развиваются за несколько дней; летальность менее высокая.
Подострый — симптомы проявляются за несколько недель; исход чаще благоприятный.
Хронический — течет годами с обострениями и ремиссиями.
По клинико-анатомическим признакам:
Септикопиемия — сепсис с «метастазами», т. е. с образованием в органах и тканях гнойных очагов.
Септицемия — сепсис без «метастазов», без образования гнойных очагов (клинически протекает тяжелее).
Клиническая картина. Специфических симптомов в клинике сепсиса нет, что затрудняет диагностику.
Очень характерна для сепсиса высокая температура тела (40-41 °С). Волнообразная температурная кривая отра жает волнообразное течение сепсиса. Гектическая кривая характерна для септикопиемии, когда к вечеру температура поднимается, что сопровожда ется сильным ознобом, а к утру падает, что сопровождает ся сильной потливостью. Кривая может быть и посто янно высокой, что характерно для самых тяжелых, молниеносных сепсисов, для септического шока. Медицин ская сестра при наблюдении за больным должна четко от мечать температурную кривую в листе наблюдения.
Поведение больных сепсисом неодинаковое: одни вялые, апатичные, другие - возбужденные. У больных наблюдает ся головная боль, бессонница, раздражительность, слабость.
Характерен внешний вид больного: осунувшееся лицо, запавшие глаза; кожа либо землистого оттенка, либо жел тушная.
Язык сухой с белым налетом, увеличена печень и селе зенка, тахикардия, артериальное давление нормальнее или несколько пониженное, одышка, дыхание поверхностное. Течение сепсиса таково, что состояние больного всё время ухудшается, возникает истощение организма, так как снижаются защитные силы. В анализе крове — все знаки воспаления и анемии. В анализе моча появляется белок, эритроциты, лейкоциты.
Очень важен посев крови больного на питательную среду. Его делают несколько дней подряд, чтобы определить вид микробов в крови больного.
Местное лечение сепсиса. Вскрытие гнойника, иссечение некроза и дренирование раны.
Общее лечение направлено на борьбу с возбудителем, на уменьшение интоксикации, повышение защитных сил организма и улучшение функции внутренних органов. Для этих целей применяется инфузионная терапия антибиотики. Переливание крови и ее компонентов, белковых препаратов крови, применение вакцин и сывороток, гормонов. Для борьбы с интоксикацией при сепсисе применяют гемосорбцию, лимфо - и плазмосорбцию, при которых из крови и лимфы удаляются токсические вещества с помощью специальных препаратов. Очищенная кровь сразу же вводится больному обратно.
|
