Приложение № 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от ________ 2015 г. № ___н
Наименование медицинской организации
__________________________________________
|
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО ___________
|
Адрес _____________________________________
Лицензия __________________________________
|
Медицинская документация
Форма № 003-В/у
|
|
Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от «_____»_________________ г. № _____
|
Медицинское заключение серия _______ № ______
о наличии (об отсутствии) у водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств) медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению транспортными средствами
1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________
2. Дата рождения: число _____ месяц ______________ год ________
3. Место регистрации:
субъект Российской Федерации_________________________ район ___________________
город ___________________________ населенный пункт ____________________________
улица _____________________ дом _______ квартира _____
4. Дата выдачи медицинского заключения: число ___ месяц _____________ год ________
5. Медицинское заключение:
Выявлено отсутствие (наличие) медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению транспортными средствами (нужное подчеркнуть).
Медицинские ограничения к управлению транспортными средствами:
1) Категории «А» или «М», подкатегории «А1» или «В1» с мотоциклетной посадкой или рулем мотоциклетного типа
|
|
2) Категории «В» или «ВЕ»; подкатегории «В1» (кроме транспортных средств с мотоциклетной посадкой или рулем мотоциклетного типа)
|
|
3) Категории «С», «СЕ», «D», «DE», «Tm» или «Tb»; подкатегории «С1», «D1», «С1Е» или «D1Е»
|
|
Медицинские показания к управлению транспортными средствами:
С ручным управлением
|
|
С автоматической трансмиссией
|
|
Оборудованным акустической парковочной системой
|
|
С использованием водителем транспортного средства медицинских изделий для коррекции зрения
|
|
6. Фамилия, имя, отчество, подпись врача, выдавшего медицинское заключение: _____________________________________________________________________________
МП
Формат бланка - А5.
Приложение № 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от ________ 2015 г. № ___н
Порядок заполнения формы № 003-В/у
«Медицинское заключение о наличии (об отсутствии) у водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств) медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению транспортными средствами»
Медицинское заключение (далее – Заключение) заполняется медицинским работником при предъявлении гражданином паспорта или иного заменяющего его документа, удостоверяющего личность.
Записи в Заключение вносятся на русском языке чернилами или шариковой ручкой синего, фиолетового или черного цвета либо с применением печатающих устройств.
В левом верхнем углу Заключения проставляется полное наименование медицинской организации в соответствии с документом регистрационного учета, код ОГРН, почтовый адрес и телефон, вносятся сведения о наличии лицензии – номер, дата выдачи и срок действия лицензии по видам медицинской деятельности.
В строку 1 Заключения вписывается соответственно фамилия, имя, отчество (при наличии) водителя транспортного средства (кандидата в водители), полностью без сокращений.
В строке 2 «Дата рождения» указывается дата рождения водителя транспортного средства (кандидата в водители): число, месяц, год.
В строке 3 «Место регистрации» указывается адрес регистрации по месту жительства или по месту пребывания либо адрес места фактического проживания водителя транспортного средства (кандидата в водители).
В строке 4 «Дата выдачи медицинского заключения» указывается дата выдачи Заключения по результатам обязательного медицинского освидетельствования водителя транспортного средства (кандидата в водители): число, месяц, год.
В строке 5 «Медицинское заключение» путем подчеркивания отмечается наличие или отсутствие медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению транспортными средствами.
В соответствующих категориям строках таблицы «Медицинские ограничения к управлению транспортными средствами» выбранное ограничение отмечается знаком «V», в остальных строках таблицы проставляется знак «Z».
В соответствующих строках таблицы «Медицинские показания к управлению транспортными средствами» необходимое показание отмечается знаком «V», в остальных строках таблицы проставляется знак «Z».
В строке 6 указывается фамилия, имя, отчество врача-терапевта, выдавшего медицинское заключение, и его подпись.
В правом нижнем углу Заключения проставляется печать медицинской организации.
Выданные Заключения подлежат обязательной регистрации в Журнале регистрации выданных медицинских заключений о наличии (об отсутствии) у водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств) медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению транспортными средствами (форма № 036-В/у-10, утвержденная настоящим приказом).
Приложение № 4
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от ___________ 2015 г. № ____
Наименование медицинской организации
__________________________________________
|
Код формы по ОКУД ________________
Код учреждения по ОКПО ___________
Медицинская документация
Форма № 036-В/у
Утверждена приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от «_____»________________ г. № _____
|
Журнал
регистрации выданных медицинских заключений
о наличии (об отсутствии) у водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств) медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению транспортными средствами<*>
№
п/п
|
Дата выдачи Заключения
|
Серия, номер Заключения
|
Фамилия, имя, отчество
(при наличии)
|
Дата рождения
|
Наличие (отсутствие) медицинских противопоказаний к управлению транспортными средствами
|
Медицинские ограничения к управлению транспортными средствами
|
Медицинские показания к управлению транспортными средствами
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
___________________________________
<*> Форма № 036-В/у-10 представляет собой журнал 96 листов в обложке с нумерованными страницами, прошнурованный, скрепленный печатью медицинской организации и подписанный главным врачом медицинской организации.
Все графы Журнала подлежат заполнению синими или черными чернилами.
По использовании передается на хранение в архив. Срок хранения - 10 лет.
Возможно ведение в электронном виде. |
