__________________________________________________________________
место рождения ребенка
у ________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка
на основании решения суда ________________________________________
наименование суда
__________________________________________________________________
об установлении отцовства / об установлении факта признания
отцовства (нужное подчеркнуть) от «__» _____________ ____ г.
Место государственной регистрации рождения ребенка ___________
__________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации «__» _______ ____ г., а/з
№ _______
Сообщаю следующие сведения о родителях ребенка.
┌──┬─────────────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
│ │ │ отец │ мать │
├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│1.│Фамилия, имя, отчество │ │ │
├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│2.│Дата рождения │»__» ____ ____ г.│»__» ____ ____ г.│
├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│3.│Место рождения │ │ │
├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│4.│Гражданство │ │ │
├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│5.│Национальность │ │ │
│ │(графа заполняется по │ │ │
│ │желанию заявителя) │ │ │
├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│6.│Место жительства │ │ │
└──┴─────────────────────────┴─────────────────┴─────────────────┘
Копию решения суда об установлении отцовства / об установлении
факта признания отцовства (нужное подчеркнуть) прилагаю.
«__» __________ ____ г. ____________________
подпись
--------------------------------
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.
Форма № 15
(формат 210 х 297 (мм))
Заявление принято
«__» _____________ ____ г. Запись акта о перемене имени
регистрационный № ________ № __________________________
__________________________ от «__» ____________ ____ г.
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
фамилия, имя, отчество лица,
__________________________________
желающего переменить имя
__________________________________
телефон (домашний, служебный)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
Прошу переменить мне:
фамилию на _______________________________________________________
собственно имя на ________________________________________________
отчество на ______________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения.
┌───┬─────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│1. │Фамилия, собственно имя, │ │
│ │отчество │ │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│2. │Дата рождения │»__» _______ ____ г. │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│3. │Место рождения │ │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│4. │Реквизиты записи акта о │запись акта о рождении │
│ │рождении │№ ______ от «__» _________ ____ г.│
│ │ │__________________________________│
│ │ │ наименование органа ЗАГСа │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│5. │Гражданство │ │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│6. │Национальность │ │
│ │(графа заполняется по │ │
│ │желанию заявителя) │ │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│7. │Семейное положение │__________________________________│
│ │(состоит или не состоит в│запись акта о ____________________│
│ │браке, вдов(а), │№ ______ от «__» _________ ____ г.│
│ │разведен(а)) │__________________________________│
│ │ │ наименование органа ЗАГСа │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│8. │Сведения о детях, не │1. _______________________________│
│ │достигших совершеннолетия│ фамилия, имя, отчество │
│ │(фамилия, имя, отчество, │»__» _____________________ ____ г.│
│ │дата рождения) │ дата рождения │
│ │ │запись акта о рождении № _________│
│ │ │от «__» __________________ ____ г.│
│ │ │__________________________________│
│ │ │ наименование органа ЗАГСа │
│ │ │2. _______________________________│
│ │ │ фамилия, имя, отчество │
│ │ │3. _______________________________│
│ │ │ фамилия, имя, отчество │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│9. │Причина перемены фамилии,│ │
│ │собственно имени, │ │
│ │отчества │ │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│10.│Место жительства │ │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│11.│Документ, удостоверяющий │__________________________________│
│ │личность │ наименование документа │
│ │ │серия _______ № __________________│
│ │ │__________________________________│
│ │ │ наименование органа, выдавшего │
│ │ │ документ │
│ │ │»__» _______ ____ г. │
└───┴─────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
К заявлению прилагаю следующие документы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
«__» ____________ ____ г. ______________________________________
подпись лица, желающего переменить имя
--------------------------------
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.
Форма № 16
(формат 210 х 297 (мм))
Запись акта о смерти
№ ______________________
«__» _____________ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________
__________________________________
проживающего(ей) по адресу _______
__________________________________
документ, удостоверяющий
личность _________________________
серия ____________ № _____________
выдан ____________________________
«__» _____________________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ
Заявляю о смерти ____________________________________________,
фамилия, имя, отчество
умершего «__» ____________ ____ г.
Сообщаю об умершем следующие сведения.
┌───┬─────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│1. │Фамилия, имя, отчество │ │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│2. │Дата рождения │»__» _______ ____ г. │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│3. │Место рождения │ │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│4. │Гражданство │ │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│5. │Национальность │ │
│ │(графа заполняется, если │ │
│ │сведения о │ │
│ │национальности указаны в │ │
│ │документе, удостоверяющем│ │
│ │личность умершего) │ │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│6. │Документ, удостоверяющий │__________________________________│
│ │личность │ наименование документа │
│ │ │серия _______ № __________________│
│ │ │__________________________________│
│ │ │ наименование органа, выдавшего │
│ │ │ документ │
│ │ │»__» ________________ ____ г. │
└───┴─────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
Прошу произвести государственную регистрацию смерти.
«__» ____________ ____ г. _________________
подпись
Форма № 17
(формат 210 х 297 (мм))
Заявление принято
«__» ______________ ____ г.
регистрационный № ________
__________________________
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________
телефон (домашний,
__________________________________
служебный) <*>
--------------------------------
<*> Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о внесении исправления / изменения в запись акта гражданского состояния.
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ В ЗАПИСЬ АКТА
ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Прошу внести в запись акта о (об) ____________________________
наименование акта
______________________ № ________ от «__» _______________ ____ г.,
гражданского состояния
составленную на __________________________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
следующее исправление / изменение:
__________________________________________________________________
указать, какие сведения подлежат исправлению / изменению
__________________________________________________________________
на _______________________________________________________________
указать сведения после исправления / изменения
__________________________________________________________________
запись акта о (об) ___________________________________________
наименование акта гражданского состояния
№ _______________ от «__» _______________ ____ г., составленную на
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
следующее исправление / изменение:
__________________________________________________________________
указать, какие сведения подлежат исправлению / изменению
на _______________________________________________________________
указать сведения после исправления / изменения
Причина исправления / изменения ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения.
┌───┬─────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│1. │Фамилия, имя, отчество │ │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│2. │Дата рождения │»__» _________ ____ г. │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│3. │Место рождения │ │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│4. │Гражданство <*> │ │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│5. │Национальность <*> │ │
│ │(графа заполняется по │ │
│ │желанию заявителя) │ │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│6. │Семейное положение <*> │__________________________________│
│ │(состоит или не состоит в│запись акта о ____________________│
│ │браке, вдов(а), │№ ______ от «__» _________ ____ г.│
│ │разведен(а)) │__________________________________│
│ │ │ наименование органа ЗАГСа │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│7. │Сведения о детях, не │1. _______________________________│
│ │достигших совершеннолетия│ фамилия, имя, отчество │
│ │<*> │»__» _____________________ ____ г.│
│ │(фамилия, имя, отчество, │ дата рождения │
│ │дата рождения) │запись акта о рождении № _________│
│ │ │от «__» __________________ ____ г.│
│ │ │__________________________________│
│ │ │ наименование органа ЗАГСа │
│ │ │2. _______________________________│
│ │ │ фамилия, имя, отчество │
│ │ │3. _______________________________│
│ │ │ фамилия, имя, отчество │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│8. │Отношение к военной │ │
│ │службе <*> │ │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│9. │Место жительства │ │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│10.│Документ, удостоверяющий │__________________________________│
│ │личность │ наименование документа │
│ │ │серия _______ № __________________│
│ │ │__________________________________│
│ │ │ наименование органа, выдавшего │
│ │ │ документ │
│ │ │»__» ____________________ ____ г. │
└───┴─────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
-------------------------------
<*> Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о внесении исправления / изменения в запись акта гражданского состояния.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) свидетельство(а) о (об) ___________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
подлежащее(ие) обмену в связи с внесением исправления или
изменения в запись акта гражданского состояния;
2) документы, подтверждающие наличие основания для внесения
исправления или изменения в запись акта гражданского состояния:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
|
