Заявление об установлении отцовства
(заявление отца, не состоящего в браке с матерью ребенка
на момент рождения ребенка)
Я, _________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество отца
признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола
_______________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество ребенка
родившегося "___" ______________ ______ г.
_________________________________________________________________________
место рождения ребенка
у ______________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество матери ребенка
которая умерла/признана недееспособной/лишена родительских прав/сведения
о месте пребывания которой отсутствуют (нужное подчеркнуть), что
подтверждается прилагаемым документом (отметить нужное):
свидетельство о смерти,
запись акта N _________ от "___" ___________ _____ г.
_______________________________________________________________;
наименование органа ЗАГСа
решение суда ________________________________________________________
наименование суда
от "___" _______________ ______ г.
о признании _____________________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка
недееспособной/безвестно отсутствующей (нужное подчеркнуть);
решение суда ________________________________________________________
наименование суда
от "___" _______________ ______ г.
о лишении родительских прав ____________________________________________;
фамилия, имя, отчество матери ребенка
справка органа внутренних дел N _______ от "___" ___________ _____ г.
________________________________________________________________________,
наименование органа внутренних дел
подтверждающая невозможность установления места пребывания_______________
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка
Сообщаю о себе следующие сведения.
┌────┬───────────────────────┬──────────────────────┬───────────────────┐
│1. │Фамилия, имя, отчество │ │ │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│2. │Дата рождения │"___" _________ ____г.│"___" _____ ____г. │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│3. │Место рождения │ │ │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│4. │Гражданство │ │ │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│5. │Национальность │ │ │
│ │(графа заполняется по │ │ │
│ │желанию заявителя) │ │ │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│6. │Место жительства │ │ │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┴───────────────────┤
│7. │Документ, │ │
│ │удостоверяющий │ _______________________________________│
│ │личность │ наименование документа │
│ │ │ серия _________ N ____________________│
│ │ │ _______________________________________│
│ │ │ наименование органа, выдавшего документ│
└────┴───────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘
Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства
с указанием ребенку: фамилии ____________________________________________
имени ______________________________________________
отчества ___________________________________________
и внесением вышеуказанных сведений об отце.
Место государственной регистрации рождения ребенка __________________
_________________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации "___"__________ _____ г., а/з N_____
Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю.
"_____" _____________ ______ г. _____________________
подпись отца
Я, ________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия
родившийся "____" _______________ _____ г., согласен на установление
отцовства.*
"_____" _____________ ______ г. __________________________
подпись
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
*Заполняется в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.
Приложение № 4
к Административному регламенту
Форма №14
Запись акта об установлении отцовства
N ________
от "____" ____________________ _____ г.
В отдел ЗАГСа___________________
от______________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу
________________________________
документ, удостоверяющий личность
серия _____________ N __________
выдан __________________________
"____" _____________ ____ г.
Заявление об установлении отцовства
(на основании решения суда)
Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства
в отношении ребенка_____________________________________________________,
фамилия, имя, отчество
родившегося "____" ___________ _______ г.
_________________________________________________________________________
место рождения ребенка
у _______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка
на основании решения суда _______________________________________________
наименование суда
_________________________________________________________________________
об установлении отцовства/об установлении факта признания отцовства
(нужное подчеркнуть) от "____" ________________ ______ г.
Место государственной регистрации рождения ребенка___________________
_________________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации "___"_________ __ г., а/з N ___
Сообщаю следующие сведения о родителях ребенка.
┌───┬──────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┐
│ │ │ отец │ мать │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│1. │Фамилия, имя, отчество│ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│2. │Дата рождения │"____" ________ ___г.│ "____" _______ ___ г.│
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│3. │Место рождения │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│4. │Гражданство │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│5. │Национальность │ │ │
│ │(графа заполняется │ │ │
│ │по желанию заявителя) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│6. │Место жительства │ │ │
└───┴──────────────────────┴─────────────────────┴──────────────────────┘
Копию решения суда об установлении отцовства/об установлении факта признания отцовства (нужное подчеркнуть) прилагаю.
"____" ______________ _____ г. __________________________
подпись
Приложение № 5
к Административному регламенту
Форма N 37
Извещение
Заявителю_______________________________________________________ отказано
фамилия, имя, отчество
в государственной регистрации/во внесении изменений в запись акта о(об)
ненужное зачеркнуть
_________________________________________________________________________
наименование акта гражданского состояния
Причина отказа___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наименование органа ЗАГСа, выдавшего извещение
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата выдачи "____" _____________________ ____________ г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ___________________
подпись
Приложение № 6
к Административному регламенту
БЛОК-СХЕМА
последовательности действий при предоставлении государственной
услуги по государственной регистрации установления отцовства
 |
