Приказ №288 от 18 мая 2015 года «О добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства»
Скачать 0.59 Mb.
|
| Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области «Ирбитская центральная городская больница» Приказ № 288 от 18 мая 2015 года «О добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства» В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011г №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», приказа Министерства здравоохранения РФ от 20.12.2012г №1177-н «Об утверждении порядка дачи информированного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства» ПРИКАЗЫВАЮ:
2. Утвердить инструкцию по заполнению бланков добровольного информированного согласия (приложение №9) 3. Заместителю главного врача по лечебной работе Е.Г. Чертковой, заместителю главного врача по поликлинической работе В.И. Колесниченко, заведующим подразделениями ГБУЗ СО «Ирбитская ЦГБ» обеспечить контроль за внедрением и использованием форм добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство. 4. Контроль за исполнение настоящего приказа возложить на заместителя главного врача по клинико-экспертной работе Н.В. Преображенскую. Главный врач М.К. Хафизов Приложение №1 Приказ ГБУЗ СО «Ирбитская ЦГБ» № 288 от 18 мая 2015г. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области «Ирбитская центральная городская больница» ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО И ЛЕЧЕНИЕ Я, ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. пациента) проживающий(ая) _____________________________________________________________________________ (домашний адрес пациента)
в соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» информирован(а) о своем состоянии, необходимости госпитализации, обследования и лечения и даю добровольное согласие на госпитализацию в ________________________ отделение ГБУЗ СО «Ирбитская ЦГБ». Мне согласно моей воли даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого). Я ознакомлен (ознакомлена) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном лечебно-профилактическом учреждении, и обязуюсь их соблюдать. Настоящим я доверяю лечащему врачу (врачам) ГБУЗ СО «Ирбитская ЦГБ»______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Я даю добровольное согласие на проведение в случае необходимости следующих диагностических процедур и манипуляций:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
