Приказ №288 от 18 мая 2015 года «О добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства»
Скачать 0.59 Mb.
|
| в соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» информирован(а) о своем состоянии, необходимости госпитализации, обследования и лечения и даю добровольное согласие на госпитализацию в _________________ отделение ГБУЗ СО «Ирбитская ЦГБ». Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому): (название вида обезболивания, возможность изменения анестезиологической тактики) 1.Общая информация. - Я подтверждаю, что меня ознакомили со следующими фактами, касающимися сущности и особенностей анестезиологического пособия. - Анестезиологическое пособие ' во время операции или процедуры, во-первых. необходимо для обезболивания. Во-вторых, оно нужно для обеспечения непрерывного контроля за состоянием пациента, включая, поддержание полноценного дыхания, кровообращения и других важнейших функций организма. Кроме того, пособие включает профилактику вероятных осложнений во время операции, их своевременное выявление и сведение к минимуму их последствий. - Существует несколько видов анестезии - общая анестезия, регионарная анестезия, местная анестезия. - Любой тип анестезий представляет определенный риск. Общий риск смерти, связанный с анестезией, составляет примерно 1 случай на 10000 проведенных анестезий. У относительно здоровых пациентов этот риск значительно ниже - 1 случай на 50000 анестезий. В большинстве случаев нарушения жизненных функций организма, связанные с анестезией, успешно ликвидируются анестезиологом. 2.Анестезиологическое пособие. - Я подтверждаю, что анестезиолог информировал меня о предлагаемом мне анестезиологическом пособии. - Проведение мне данной операции/процедуры планируется в условиях____________________________________________________________________ - Я утверждаю, что получил предписание моего анестезиолога прекратить прием пиши и жидкости с часов числа. Я готов полностью соблюдать данное предписание. Мне объяснили опасности, которые могут возникнуть при несоблюдении данного предписания. Я не буду возлагать ответственность на лечебное учреждение и на анестезиолога за последствия, которые могут возникнуть при нарушении данного предписания. - Я утверждаю, что информировал анестезиолога обо всех перенесенных заболеваниях, хирургических вмешательствах, аллергиях на следующие вещества ____________________________________________________________________________ и обо всех других фактах, касающихся моего лечения. Я тем самым не буду возлагать ответственность на лечебное учреждение и на анестезиолога за последствия, которые могут возникнуть при отсутствии данной информации. 3.Согласие пациента. - Я утверждаю, что у меня была возможность обсудить мое состояние и предлагаемое мне анестезиологическое пособие с анестезиологом. На все вопросы я получил удовлетворившие меня ответы. Мне было предоставлено достаточно, времени для принятия решения. Анестезиолог предоставил мне возможность выслушать второе мнение, но я решил придерживаться его позиции. - Я согласен и разрешаю проведение мне запланированного пособия, описанного в пунктах 2.2., а так же на проведение альтернативных методов обезболивания, если анестезиолог сочтет это необходимым. - Я согласен и разрешаю анестезиологу выполнение медицинских манипуляций, необходимых для проведения запланированного мне пособия (пункции и катетеризации периферических и центральных вен и артерий, катетеризация мочевого пузыря, интубация трахеи, установка желудочного зонда и др.). - Я согласен и разрешаю анестезиологу опубликовать информацию о моей анестезии в научных и образовательных целях, в сопровождении иллюстраций и описательных текстов, исключив, возможность идентифицировать меня. - Я согласен и разрешаю в случае опасного для. жизни осложнения провести мне все необходимые лечебные мероприятия и привлекать соответствующих медицинских специалистов, которых анестезиолог сочтет необходимыми. - Я информирован, что данное согласие я могу отозвать в любое время до начала анестезии. - Я утверждаю, что все вышеперечисленное мною прочитано и полностью понятно. Я подписываю это согласие на основании моего свободного волеизъявления в ясном сознании и памяти. О последствиях (возможных осложнениях при выполнении анестезии) и связанных с ними риском информирован (информирована) врачом антестезиологом-реаниматором: (фамилия, имя, отчество врача анастезиолога-реаниматора)
Согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения с учетом состояния здоровья пациента. При отсутствии законных представителей решение об анестезиологическом обеспечении медицинского вмешательства принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно анестезиолог-реаниматолог и лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/заместителя главного врача, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время – ответственного дежурного врача и законных представителей. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос об анестезиологическом обеспечении при проведении медицинского вмешательства в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно врач анестезиолог-реаниматолог и лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/начмеда, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время – ответственного дежурного врача. Дополнительная информация:
Консилиум врачей в составе: Должность, Ф.И.О. и подпись Должность, Ф.И.О. и подпись Должность, Ф.И.О. и подпись
Приложение №3 Приказ ГБУЗ СО «Ирбитская ЦГБ» № 288 от 18 мая 2015г. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области «Ирбитская центральная городская больница» ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО, в т.ч. ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ Я (фамилия, имя, отчество – полностью)
в соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении (название отделения, номер палаты) Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому) операции: (название медицинского вмешательства) и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении. Подтверждаю, что я ознакомлен (ознакомлена) с характером предстоящей мне (представляемому) операции. Мне разъяснены, и я понимаю особенности и ход предстоящего оперативного лечения. - Мне разъяснено, и я осознаю, что во время операции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае я согласен (согласна) на то, что ход операции может быть изменен врачами по их усмотрению. - Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что проведение операции сопряжено с риском потери крови, возможностью инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода. - Я предупрежден (предупреждена), что в ряде случаев могут потребоваться повторные операции, в т.ч. в связи с возможными послеоперационными осложнениями или с особенностями течения заболевания, и даю свое согласие на это. - Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
(собственной) крови и ее компонентов.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
