Заявление об информированном добровольном согласии


Скачать 107.58 Kb.
НазваниеЗаявление об информированном добровольном согласии
ТипДокументы
filling-form.ru > бланк заявлений > Документы

Заявление об информированном добровольном согласии




г. Москва «____» ____________________ 200__ г.

Мы, супруги: жена ______________________________________________


___________________________________________________
и муж _________________________________________________________
или Я, одинокая женщина, ________________________________________
по нашему (моему) добровольному согласию просим провести нам (мне) лечение бесплодия методом (нужное подчеркнуть)

  • экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) / ИКСИ

  • экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) / ИМСИ

  • ЭКО / ИКСИ с использованием криоконсервированной спермы моего мужа

  • ЭКО / ИМСИ с использованием криоконсервированной спермы моего мужа

  • ЭКО с использованием яйцеклеток анонимного донора (c предварительным выбором анонимного донора яйцеклеток по каталогу ООО «ЭКО центр»)

  • ЭКО с использованием спермы анонимного донора (c предварительным выбором анонимного донора спермы по каталогу ООО «ЭКО центр»)

  • PGD

  • ЭКО в естественном цикле

  • IVM

  • индукция суперовуляции / витрификация яйцеклеток

  • искусственной инсеминации спермой мужа

  • искусственной инсеминации с использованием спермы анонимного донора (c предварительным выбором анонимного донора спермы по каталогу ООО «ЭКО центр»)

  • перенос размороженных эмбрионов

  • перенос размороженных донорских эмбрионов


Мы(Я) предупреждены о том, что ООО «ЭКО центр» имеет право отказать в проведении лечения данным методом на любом из этапов в случае отсутствия результатов анализов обоих супругов на ВИЧ, сифилис, гепатит В и С, сделанных в ООО «ЭКО центр» не более, чем за 3 месяца до начала лечебного цикла.

Нам(Мне) разъяснена сущность лечения выбранного нами метода и известно, что:

  • для нашего лечения может потребоваться не одна попытка, прежде чем наступит беременность;

  • в процессе лечения могут быть выявлены неизвестные ранее факты, из-за которых возможно потребуется изменить план или метод лечения;

  • лечение может оказаться безрезультатным.


Мы(Я) предупреждены о том, что выбранный нами метод лечения может иметь следующие осложнения, иногда тяжело протекающие и требующие госпитализации и оперативного лечения:

  • осложнения во время внутривенных инъекций, внутримышечных инъекций, подкожных инъекций, внутривенного взятия крови: аллергические реакции (гиперемия, крапивница, зуд, обморок, анафилактический шок); воспалительные реакции (вплоть до абсцесса в месте инъекции); тромбогеморрагические осложнения (петехиальные высыпания, гематомы, тромбофлебиты);

  • возникновение или обострение воспалительного процесса в малом тазу;

  • возникновение кровотечения при проведении трансвагинальной пункции яичников;

  • возникновение синдрома гиперстимуляции яичников (в том числе в тяжелой форме);

  • перекрут яичника (полный или частичный);

  • апоплексия яичника с кровотечением;

  • возникновение внематочной беременности;

  • наступление многоплодной беременности;

  • самопроизвольное прерывание беременности, наступившее после лечения или при выполнении редукции на любых сроках беременности;

  • неразвивающаяся беременность;

  • а также другие осложнения, связанные с применением указанного метода, которые не могут быть предотвращены при современном уровне развития медицины.


Мне(Нам) объяснено врачом, что для достижения наилучших результатов лечения могут быть использованы лекарственные препараты, в аннотации которых производитель не указывает бесплодие, как показание к применению, или указывает беременность, как противопоказание к применению. Мне(Нам) понятны преимущества и возможные риски применения этих препаратов.

Мы(Я) предупреждены о том, что в 10-15% случаев лечение методом ЭКО, в т.ч. с использованием донорских ооцитов, может быть прекращено на одном из этапов по следующим причинам:

  • при пункции в фолликулярной жидкости яйцеклетки (ооциты) могут отсутствовать;

  • полученные яйцеклетки могут быть неполноценными или нежизнеспособными;

  • оплодотворение in vitro может не произойти или дробление уже оплодотворенной яйцеклетки может прекратиться на одном из этапов культивирования эмбриона.

Нас(Меня) предупредили, что в течение 12 часов после пункции яичников и переноса эмбрионов жене нельзя управлять транспортным средством.

Нам(Мне) известно о возможности проведения преимплантационной и/или пренатальной (дородовой) диагностики состояния эмбриона (плода), в том числе методом биопсии хориона, у женщин в любом возрасте и о ее необходимости в возрасте старше 35 лет. О возможных осложнениях этой процедуры предупреждены. Мы(Я) проинформированы о том, что вероятность ошибки при проведении преимплантационной генетической диагностики составляет 3%.

Мы(Я) предупреждены о том, что в случае многоплодной беременности (3 плода и более) может потребоваться операция по редукции плода(ов). О возможных осложнениях этой процедуры предупреждены.

Мы(Я) обязуемся не устанавливать личность донора ооцитов и/или донора спермы. Мы проинформированы о том, что криоконсервированные донорские эмбрионы получены в результате оплодотворения донорской яйцеклетки донорской спермой.

Мы(Я) согласны, что в случае исключения донора яйцеклеток из программы ЭКО по медицинским показаниям, ООО «ЭКО центр» вправе произвести замену донора яйцеклеток по сходным фенотипическим признакам, с обязательным уведомлением нас(меня) о факте замены. В случае нашего(моего) несогласия на замену донора яйцеклеток ООО «ЭКО центр» обязуется компенсировать нам(мне) расходы, произведённые нами(мной) при подготовке донора. В случае срыва программы по нашей(моей) вине, мы(я) согласны (согласен) компенсировать затраты ООО «ЭКО центр», произведённые при подготовке донора.

Мы(Я) согласны, что в случае исключения нас(меня) из программы по медицинским показаниям, ООО «ЭКО центр» вправе использовать подготовленного донора яйцеклеток по своему усмотрению и вправе произвести замену донора яйцеклеток для следующей программы ЭКО по сходным фенотипическим признакам, с обязательным уведомлением нас(меня) о факте такой замены. В случае нашего(моего) несогласия на замену донора яйцеклеток, последний резервируется для последующего использования его яйцеклеток в донорской программе ЭКО с нашим(моим) участием, но не ранее чем через 3 (три) менструальных цикла донора яйцеклеток. При этом мы(я) согласны (согласен) полностью оплатить подготовку донора яйцеклеток к обеим программам ЭКО.

Нам(Мне) разъяснено, что частота врожденных и наследственных заболеваний у детей после ЭКО не отличается от частоты этой патологии в популяции.

Мы(Я) проинформированы о том, что в результате процедуры ЭКО у нас могут быть получены пригодные для криоконсервации яйцеклетки (ооциты) или эмбрионы, которые могут быть заморожены с целью повышения эффективности проводимого лечения бесплодия методами ВРТ.

Мы(Я) знаем, что после размораживания яйцеклетки (ооциты) могут быть непригодны для оплодотворения, а эмбрионы после размораживания могут быть непригодны для переноса в полость матки, что наступление беременности не может быть гарантировано, что до настоящего времени наука и медицинская практика не располагают достаточным количеством наблюдений для категоричного заключения о возможности или отсутствии каких-либо вредных последствий замораживания/размораживания яйцеклеток (ооцитов) или эмбрионов для здоровья будущего ребенка.

Мы(Я) предупреждены, что хранение замороженных яйцеклеток (ооцитов) и эмбрионов осуществляется в стандартных, выпускаемых промышленностью резервуарах под круглосуточным наблюдением сотрудников ООО «ЭКО центр». Однако существует потенциальный риск нарушения условий хранения в случае стихийного бедствия, аварии, криминального акта и в других случаях, когда исполнение обязательств является невозможным вследствие непреодолимой силы, т.е. чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях обстоятельств. Мы(Я) подтверждаем, что в этих случаях ООО «ЭКО центр» не несет ответственность за гибель замороженного материала.


Нами(мной) был(и) выбран(ы) донор(ы) яйцеклеток ______________

код(ы) донора(ов) яйцеклеток
В случае неудачной разморозки яйцеклеток донора __________ просим использовать в программе ЭКО яйцеклетки донора __________
___________________ _________________

Подпись мужа Подпись жены
Нами(мной) был выбран донор спермы ____________________

код донора спермы

___________________ _________________

Подпись мужа Подпись жены
Мы(Я) отказываемся от криоконсервации ооцитов / эмбрионов (нужное подчеркнуть).

___________________ _________________ Подпись мужа Подпись жены

Мы(Я) просим произвести криоконсервацию (замораживание и хранение) наших (моих) ооцитов / эмбрионов (нужное подчеркнуть).

Мы (Я) согласны / не согласны (нужное подчеркнуть) получать SMS-сообщения о проведенной криоконсервации наших (моих) ооцитов / эмбрионов (нужное подчеркнуть). SMS-сообщения просьба высылать на номер телефона: ________________________________________________
Мы обсудили между собой и решили, что хранение наших ооцитов / эмбрионов (нужное подчеркнуть) может быть прекращено раньше указанного срока или продлено, и определяем свою волю нашими подписями в соответствующей строке:

по письменному заявлению одного из супругов

___________________ _________________ Подпись мужа Подпись жены
по письменному заявлению обоих супругов
___________________ _________________ Подпись мужа Подпись жены
Мы(Я) информированы, что хранение наших (моих) криоконсервированных ооцитов / эмбрионов (нужное подчеркнуть) будет прекращено, если просрочка платежа за хранение вышеуказанного биологического материала составит более 2-х (двух) месяцев, вне зависимости от причин, помешавших нам(мне) оплатить данную услугу в установленный срок.
Мы(Я) осведомлены о том, что остаток денежных средств от авансового платежа за годовое хранение криоконсервированных ооцитов / эмбрионов (нужное подчеркнуть) не возвращается в случае их использования до истечения оплаченного срока хранения.

Я, гр. ______________________________________________ не возражаю

ФИО

против проведения переноса криоконсервированных эмбрионов или эмбрионов, полученных после размораживания ооцитов,

гр-ке _________________________________________________________

ФИО

______________________ _______________________

Подпись Подпись
При возникновении нижеперечисленных обстоятельств мы определяем свою волю нашими подписями в соответствующей строке:

в случае смерти жены

- судьба ооцитов / эмбрионов (нужное подчеркнуть) определяется мужем

___________________ _________________ Подпись мужа Подпись жены

- судьба ооцитов / эмбрионов (нужное подчеркнуть) определяется ООО «ЭКО центр»

___________________ _________________ Подпись мужа Подпись жены

- эмбрионы / ооциты (нужное подчеркнуть) должны быть уничтожены

___________________ _________________ Подпись мужа Подпись жены

в случае смерти мужа

- судьба ооцитов / эмбрионов (нужное подчеркнуть) определяется женой

___________________ _________________ Подпись мужа Подпись жены

- судьба ооцитов / эмбрионов (нужное подчеркнуть) определяется ООО «ЭКО центр»

___________________ _________________ Подпись мужа Подпись жены

- эмбрионы должны быть уничтожены

___________________ _________________ Подпись мужа Подпись жены

в случае смерти обоих супругов

- судьба ооцитов / эмбрионов (нужное подчеркнуть) определяется _______________________________________________________________

ФИО

Подпись мужа Подпись жены

- судьба ооцитов / эмбрионов (нужное подчеркнуть) определяется ООО «ЭКО центр»

___________________ _________________ Подпись мужа Подпись жены

- эмбрионы/ооциты (нужное подчеркнуть) должны быть уничтожены

___________________ _________________ Подпись мужа Подпись жены

в случае развода

- судьба эмбрионов определяется мужем

___________________ _________________ Подпись мужа Подпись жены

- судьба ооцитов / эмбрионов (нужное подчеркнуть) определяется женой

___________________ _________________ Подпись мужа Подпись жены

- судьба ооцитов / эмбрионов (нужное подчеркнуть) определяется ООО «ЭКО центр»

___________________ _________________ Подпись мужа Подпись жены

в случае смерти пациентки, не состоящей в браке

- судьба ооцитов / эмбрионов (нужное подчеркнуть) определяется _______________________________________________________________ ФИО

____________________ Подпись пациентки

- судьба ооцитов / эмбрионов (нужное подчеркнуть) определяется ООО «ЭКО центр»

_____________________ Подпись пациентки

- эмбрионы / ооциты (нужное подчеркнуть) должны быть уничтожены

_____________________ Подпись пациентки

Мы(Я) понимаем важность и обязуемся письменно проинформировать ООО «ЭКО центр» об изменении наших семейных обстоятельств.

Заявляем, что изложили врачу все известные нам данные о состоянии своего здоровья, наследственных, венерических, психических и других заболеваниях в нашей семье.

Мы(Я) подтверждаем, что внимательно прочли и поняли всю информацию о процедуре, предоставленную нам сотрудниками ООО «ЭКО центр», и имели возможность обсудить с врачом все интересующие нас или непонятные нам вопросы в этой области. На все заданные вопросы мы(я) получили удовлетворившие нас ответы. Наше(мое) решение является свободным и представляет собой информированное согласие на проведение данной процедуры.

В случае наступления беременности и рождения ребенка мы обязуемся взять на себя равные права и обязанности родителей в отношении будущего ребенка по его воспитанию и содержанию, определенные законодательством России о браке и семье.
Адрес и/или телефон, по которым ООО «ЭКО центр» может сообщить важную для нас информацию: ____________________________

_______________________________________________________________

Пациент



Жена _____________________________

___________________________________

паспорт серия ________№___________

выдан (когда, кем) _________________

___________________________________

___________________________________

Адрес _____________________________

___________________________________

___________________________________

Подпись ___________________

Пациент
Муж ____________________________

_________________________________

паспорт серия ________№__________

выдан (когда, кем) _______________

_________________________________

_________________________________

Адрес ___________________________

_________________________________

__________________________________

Подпись __________________

Ответственность за правильность заполнения заявления несет заявитель.



Похожие:

Заявление об информированном добровольном согласии iconПриказ от 30 марта 2007 г. N 88 о добровольном информированном согласии...
...

Заявление об информированном добровольном согласии iconПриказ от 30 марта 2007 г. N 88 о добровольном информированном согласии...
...

Заявление об информированном добровольном согласии iconПриказ от 30 марта 2007 г. N 88 о добровольном информированном согласии...
...

Заявление об информированном добровольном согласии iconПриказ от 30 марта 2007 г. N 88 о добровольном информированном согласии...
Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22. 07. 1993 г. N 5488-1 (с изменениями 02. 02. 2006...

Заявление об информированном добровольном согласии iconПриказ №288 от 18 мая 2015 года «О добровольном информированном согласии...
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области «Ирбитская центральная городская больница»

Заявление об информированном добровольном согласии iconЗаявление о согласии на приватизацию квартиры

Заявление об информированном добровольном согласии iconЗаявление о согласии на обработку персональных данных1

Заявление об информированном добровольном согласии iconЗаявление о согласии родителя на обработку персональных данных учащегося

Заявление об информированном добровольном согласии iconЗаявление о согласии родителя (законного представителя) на обработку...

Заявление об информированном добровольном согласии iconЗаявление членов семьи, не являющихся вынужденными переселенцами,...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск