Скачать 107.58 Kb.
|
Заявление об информированном добровольном согласииг. Москва «____» ____________________ 200__ г. Мы, супруги: жена _________________________________________________________________________________________________ и муж _________________________________________________________ или Я, одинокая женщина, ________________________________________ по нашему (моему) добровольному согласию просим провести нам (мне) лечение бесплодия методом (нужное подчеркнуть)
Мы(Я) предупреждены о том, что ООО «ЭКО центр» имеет право отказать в проведении лечения данным методом на любом из этапов в случае отсутствия результатов анализов обоих супругов на ВИЧ, сифилис, гепатит В и С, сделанных в ООО «ЭКО центр» не более, чем за 3 месяца до начала лечебного цикла. Нам(Мне) разъяснена сущность лечения выбранного нами метода и известно, что:
Мы(Я) предупреждены о том, что выбранный нами метод лечения может иметь следующие осложнения, иногда тяжело протекающие и требующие госпитализации и оперативного лечения:
Мне(Нам) объяснено врачом, что для достижения наилучших результатов лечения могут быть использованы лекарственные препараты, в аннотации которых производитель не указывает бесплодие, как показание к применению, или указывает беременность, как противопоказание к применению. Мне(Нам) понятны преимущества и возможные риски применения этих препаратов. Мы(Я) предупреждены о том, что в 10-15% случаев лечение методом ЭКО, в т.ч. с использованием донорских ооцитов, может быть прекращено на одном из этапов по следующим причинам:
Нас(Меня) предупредили, что в течение 12 часов после пункции яичников и переноса эмбрионов жене нельзя управлять транспортным средством. Нам(Мне) известно о возможности проведения преимплантационной и/или пренатальной (дородовой) диагностики состояния эмбриона (плода), в том числе методом биопсии хориона, у женщин в любом возрасте и о ее необходимости в возрасте старше 35 лет. О возможных осложнениях этой процедуры предупреждены. Мы(Я) проинформированы о том, что вероятность ошибки при проведении преимплантационной генетической диагностики составляет 3%. Мы(Я) предупреждены о том, что в случае многоплодной беременности (3 плода и более) может потребоваться операция по редукции плода(ов). О возможных осложнениях этой процедуры предупреждены. Мы(Я) обязуемся не устанавливать личность донора ооцитов и/или донора спермы. Мы проинформированы о том, что криоконсервированные донорские эмбрионы получены в результате оплодотворения донорской яйцеклетки донорской спермой. Мы(Я) согласны, что в случае исключения донора яйцеклеток из программы ЭКО по медицинским показаниям, ООО «ЭКО центр» вправе произвести замену донора яйцеклеток по сходным фенотипическим признакам, с обязательным уведомлением нас(меня) о факте замены. В случае нашего(моего) несогласия на замену донора яйцеклеток ООО «ЭКО центр» обязуется компенсировать нам(мне) расходы, произведённые нами(мной) при подготовке донора. В случае срыва программы по нашей(моей) вине, мы(я) согласны (согласен) компенсировать затраты ООО «ЭКО центр», произведённые при подготовке донора. Мы(Я) согласны, что в случае исключения нас(меня) из программы по медицинским показаниям, ООО «ЭКО центр» вправе использовать подготовленного донора яйцеклеток по своему усмотрению и вправе произвести замену донора яйцеклеток для следующей программы ЭКО по сходным фенотипическим признакам, с обязательным уведомлением нас(меня) о факте такой замены. В случае нашего(моего) несогласия на замену донора яйцеклеток, последний резервируется для последующего использования его яйцеклеток в донорской программе ЭКО с нашим(моим) участием, но не ранее чем через 3 (три) менструальных цикла донора яйцеклеток. При этом мы(я) согласны (согласен) полностью оплатить подготовку донора яйцеклеток к обеим программам ЭКО. Нам(Мне) разъяснено, что частота врожденных и наследственных заболеваний у детей после ЭКО не отличается от частоты этой патологии в популяции. Мы(Я) проинформированы о том, что в результате процедуры ЭКО у нас могут быть получены пригодные для криоконсервации яйцеклетки (ооциты) или эмбрионы, которые могут быть заморожены с целью повышения эффективности проводимого лечения бесплодия методами ВРТ. Мы(Я) знаем, что после размораживания яйцеклетки (ооциты) могут быть непригодны для оплодотворения, а эмбрионы после размораживания могут быть непригодны для переноса в полость матки, что наступление беременности не может быть гарантировано, что до настоящего времени наука и медицинская практика не располагают достаточным количеством наблюдений для категоричного заключения о возможности или отсутствии каких-либо вредных последствий замораживания/размораживания яйцеклеток (ооцитов) или эмбрионов для здоровья будущего ребенка. Мы(Я) предупреждены, что хранение замороженных яйцеклеток (ооцитов) и эмбрионов осуществляется в стандартных, выпускаемых промышленностью резервуарах под круглосуточным наблюдением сотрудников ООО «ЭКО центр». Однако существует потенциальный риск нарушения условий хранения в случае стихийного бедствия, аварии, криминального акта и в других случаях, когда исполнение обязательств является невозможным вследствие непреодолимой силы, т.е. чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях обстоятельств. Мы(Я) подтверждаем, что в этих случаях ООО «ЭКО центр» не несет ответственность за гибель замороженного материала. Нами(мной) был(и) выбран(ы) донор(ы) яйцеклеток ______________ код(ы) донора(ов) яйцеклеток В случае неудачной разморозки яйцеклеток донора __________ просим использовать в программе ЭКО яйцеклетки донора __________ ___________________ _________________ Подпись мужа Подпись жены Нами(мной) был выбран донор спермы ____________________ код донора спермы ___________________ _________________ Подпись мужа Подпись жены Мы(Я) отказываемся от криоконсервации ооцитов / эмбрионов (нужное подчеркнуть). ___________________ _________________ Подпись мужа Подпись жены Мы(Я) просим произвести криоконсервацию (замораживание и хранение) наших (моих) ооцитов / эмбрионов (нужное подчеркнуть). Мы (Я) согласны / не согласны (нужное подчеркнуть) получать SMS-сообщения о проведенной криоконсервации наших (моих) ооцитов / эмбрионов (нужное подчеркнуть). SMS-сообщения просьба высылать на номер телефона: ________________________________________________ Мы обсудили между собой и решили, что хранение наших ооцитов / эмбрионов (нужное подчеркнуть) может быть прекращено раньше указанного срока или продлено, и определяем свою волю нашими подписями в соответствующей строке: по письменному заявлению одного из супругов ___________________ _________________ Подпись мужа Подпись жены по письменному заявлению обоих супругов ___________________ _________________ Подпись мужа Подпись жены Мы(Я) информированы, что хранение наших (моих) криоконсервированных ооцитов / эмбрионов (нужное подчеркнуть) будет прекращено, если просрочка платежа за хранение вышеуказанного биологического материала составит более 2-х (двух) месяцев, вне зависимости от причин, помешавших нам(мне) оплатить данную услугу в установленный срок. Мы(Я) осведомлены о том, что остаток денежных средств от авансового платежа за годовое хранение криоконсервированных ооцитов / эмбрионов (нужное подчеркнуть) не возвращается в случае их использования до истечения оплаченного срока хранения. Я, гр. ______________________________________________ не возражаю ФИО против проведения переноса криоконсервированных эмбрионов или эмбрионов, полученных после размораживания ооцитов, гр-ке _________________________________________________________ ФИО ______________________ _______________________ Подпись Подпись При возникновении нижеперечисленных обстоятельств мы определяем свою волю нашими подписями в соответствующей строке: в случае смерти жены - судьба ооцитов / эмбрионов (нужное подчеркнуть) определяется мужем ___________________ _________________ Подпись мужа Подпись жены - судьба ооцитов / эмбрионов (нужное подчеркнуть) определяется ООО «ЭКО центр» ___________________ _________________ Подпись мужа Подпись жены - эмбрионы / ооциты (нужное подчеркнуть) должны быть уничтожены ___________________ _________________ Подпись мужа Подпись жены в случае смерти мужа - судьба ооцитов / эмбрионов (нужное подчеркнуть) определяется женой ___________________ _________________ Подпись мужа Подпись жены - судьба ооцитов / эмбрионов (нужное подчеркнуть) определяется ООО «ЭКО центр» ___________________ _________________ Подпись мужа Подпись жены - эмбрионы должны быть уничтожены ___________________ _________________ Подпись мужа Подпись жены в случае смерти обоих супругов - судьба ооцитов / эмбрионов (нужное подчеркнуть) определяется _______________________________________________________________ ФИО Подпись мужа Подпись жены - судьба ооцитов / эмбрионов (нужное подчеркнуть) определяется ООО «ЭКО центр» ___________________ _________________ Подпись мужа Подпись жены - эмбрионы/ооциты (нужное подчеркнуть) должны быть уничтожены ___________________ _________________ Подпись мужа Подпись жены в случае развода - судьба эмбрионов определяется мужем ___________________ _________________ Подпись мужа Подпись жены - судьба ооцитов / эмбрионов (нужное подчеркнуть) определяется женой ___________________ _________________ Подпись мужа Подпись жены - судьба ооцитов / эмбрионов (нужное подчеркнуть) определяется ООО «ЭКО центр» ___________________ _________________ Подпись мужа Подпись жены в случае смерти пациентки, не состоящей в браке - судьба ооцитов / эмбрионов (нужное подчеркнуть) определяется _______________________________________________________________ ФИО ____________________ Подпись пациентки - судьба ооцитов / эмбрионов (нужное подчеркнуть) определяется ООО «ЭКО центр» _____________________ Подпись пациентки - эмбрионы / ооциты (нужное подчеркнуть) должны быть уничтожены _____________________ Подпись пациентки Мы(Я) понимаем важность и обязуемся письменно проинформировать ООО «ЭКО центр» об изменении наших семейных обстоятельств. Заявляем, что изложили врачу все известные нам данные о состоянии своего здоровья, наследственных, венерических, психических и других заболеваниях в нашей семье. Мы(Я) подтверждаем, что внимательно прочли и поняли всю информацию о процедуре, предоставленную нам сотрудниками ООО «ЭКО центр», и имели возможность обсудить с врачом все интересующие нас или непонятные нам вопросы в этой области. На все заданные вопросы мы(я) получили удовлетворившие нас ответы. Наше(мое) решение является свободным и представляет собой информированное согласие на проведение данной процедуры. В случае наступления беременности и рождения ребенка мы обязуемся взять на себя равные права и обязанности родителей в отношении будущего ребенка по его воспитанию и содержанию, определенные законодательством России о браке и семье. Адрес и/или телефон, по которым ООО «ЭКО центр» может сообщить важную для нас информацию: ____________________________ _______________________________________________________________
Ответственность за правильность заполнения заявления несет заявитель. |
... | ... | ||
... | Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22. 07. 1993 г. N 5488-1 (с изменениями 02. 02. 2006... | ||
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области «Ирбитская центральная городская больница» | |||
Поиск Главная страница   Заполнение бланков   Бланки   Договоры   Документы    |