Образец
Примеры внесения записей в список избирателей
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК № _______________
|
СТРАНИЦА № 1
|
_________________________________________________________________
|
КНИГА № 1
|
(субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства)
|
|
№
п/п
|
Фамилия,
имя,
отчество
|
Год рождения
(в возрасте
18 лет –
дополнительно
день и месяц
рождения)
|
Адрес места жительства1
|
Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина
|
Подпись избирателя за полученный избирательный бюллетень на дополнительных выборах депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва по одномандатному избирательному округу Ленинградская область – Кингисеппский одномандатный избирательный округ № 112
|
Подпись члена
избирательной
комиссии, выдавшего
избирательный
бюллетень
|
Особые отметки
|
№
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина (далее – документ)
|
Получил в ТИК открепительное удостоверение №_______
|
Дата внесения записи, фамилия и инициалы, подпись председателя (зам. председателя, секретаря, члена) УИК
|
№
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
Серия и номер (номер) документа
|
Получил в ТИК открепительное удостоверение №_______, по доверенности №_____, фамилия, имя, отчество, серия и номер (номер) документа лица, получившего открепительное удостоверение по доверенности, дата выдачи открепительного удостоверения
|
Дата внесения записи, фамилия и инициалы, подпись председателя (зам. председателя, секретаря, члена) УИК
|
№
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
Серия и номер (номер) документа
|
Получил открепительное удостоверение № ___,
фамилия и инициалы, подпись члена УИК
|
Подпись избирателя
|
№
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
Серия и номер (номер) документа
|
Получил открепительное удостоверение № ___ по доверенности №_____, фамилия, имя, отчество, серия и номер (номер) документа лица, получившего открепительное удостоверение по доверенности, дата выдачи открепительного удостоверения, фамилия и инициалы, подпись члена УИК
|
Подпись лица, получившего открепительное удостоверение
|
№
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
|
Исключен из списка в связи со смертью
|
Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
|
№
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
|
Исключен из списка в связи со снятием с регистрации по месту жительства
|
Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
|
№
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
|
Исключен из списка в связи с призывом на военную службу
|
Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
|
№
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
|
Исключен из списка в связи с признанием судом недееспособным
|
Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
|
№
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
|
Исключен из списка в связи с отбыванием наказания
в местах лишения свободы
|
Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
|
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК № _______________
|
СТРАНИЦА № 2
|
_________________________________________________________________
|
КНИГА № 1
|
(субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства)
|
|
№
п/п
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
(в возрасте
18 лет –
дополнительно
день и месяц
рождения)
|
Адрес места жительства
|
Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина
|
Подпись избирателя за полученный избирательный бюллетень на дополнительных выборах депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва по одномандатному избирательному округу Ленинградская область – Кингисеппский одномандатный избирательный
округ № 112
|
Подпись члена
избирательной
комиссии, выдавшего
избирательный
бюллетень
|
Особые отметки
|
№
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
|
Исключен из списка в связи с включением в список повторно под №__________
|
Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
|
№
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
|
Включен в список избирателей на избирательном участке № _____, наименование субъекта РФ
|
Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
|
№
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
|
Изменились данные избирателя. Избиратель включен в список избирателей дополнительно под №______
|
Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
|
№
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
Серия и номер (номер) документа
|
Подпись избирателя23
|
Подпись члена УИК2
|
Выдан бюллетень взамен испорченного, подпись члена УИК
|
№
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
Серия и номер (номер) документа
|
Вне помещения для голосования
проголосовал по открепительному
удостоверению № _____
|
Подпись члена УИК,
подпись члена УИК
|
№
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
|
Включен в список избирателей на избирательном участке № ____, наименование субъекта Российской Федерации
|
Дата внесения записи, фамилия, инициалы, подпись председателя, зам. председателя, секретаря ТИК
|
№
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
Серия и номер (номер) документа
|
1Подпись избирателя23
|
Подпись члена УИК232
|
Проголосовал по открепительному удостоверению №____, подпись члена УИК
|
№
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
Серия и номер (номер) документа
|
Подпись избирателя
|
Подпись члена УИК
|
|
№
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
Серия и номер (номер) документа
|
Вне помещения для голосования
проголосовал
|
Подпись члена УИК,
подпись члена УИК
|
№
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
Серия и номер (номер) документа
|
Подпись избирателя или лица, помогавшего избирателю
|
Подпись члена УИК
|
ФИО, документ лица, оказывавшего помощь избирателю в проставлении отметки в бюллетене, подпись члена УИК
|
№
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
Серия и номер (номер) документа
|
|
Подпись члена УИК
|
Голосовал досрочно, дата
| |
