Заявление о рождении
Заявляю о том, что я _______________________________________________
фамилия, имя, отчество
мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола родился(лась)
"____" ______________ _____ г.
_________________________________________________________________________
место рождения
Сообщаю следующие сведения о родителях.
┌───┬──────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┐
│ │ │ отец │ мать │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│1. │Фамилия, имя, отчество│ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│2. │Дата рождения │ "___" ________ ___г.│ "___" _________ ___г.│
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│3. │Место рождения │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│4. │Гражданство │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│5. │Национальность │ │ │
│ │(графа заполняется по│ │ │
│ │желанию заявителя) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│6. │Место жительства │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┴──────────────────────┤
│7. │Основание для внесения│свидетельство о заключении брака │
│ │сведений об отце│запись акта N _____________________________ │
│ │ребенка │"____"_____________ _____ г. │
│ │ │___________________________________________ │
│ │ │ наименование органа ЗАГСа │
│ │ │ │
│ │ │свидетельство об установлении отцовства │
│ │ │запись акта N _____________________________ │
│ │ │"____ "_______________ _____ г. │
│ │ │___________________________________________ │
│ │ │ наименование органа ЗАГСа │
│ │ │ │
│ │ │заявление матери от "___" _________ ___ г. │
│ │ │(в случае, если мать не состоит в браке и│
│ │ │отцовство в отношении ребенка не│
│ │ │установлено) │
└───┴──────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘
Прошу произвести государственную регистрацию моего рождения. Ранее государственная регистрация рождения не производилась. Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.
"___ " ___________ ____ г. ___________________________
подпись заявителя
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное подчеркнуть).
___________________ ________________________
подпись отца подпись матери
"____" ____________ ___ г.
Приложение № 7
к Административному регламенту
____________________________________
(наименование органа местного самоуправления)
по предоставлению государственной услуги «государственная регистрация рождения»
Форма №6
Запись акта о рождении
N ___________
от "___" _________________ ____ г.
В отдел ЗАГСа _________________________
_______________________________________
от_____________________________________
фамилия, имя, отчество
_______________________________________
проживающего(ей) по адресу ____________
_______________________________________
документ, удостоверяющий личность _____
серия ___________ N____________________
_______________________________________
выдан__________________________________
"___"_______________ _____ г.
Заявление о рождении,
подтверждающее факт рождения ребенка вне медицинской организации
и без оказания медицинской помощи
Подтверждаю, что в моем присутствии "____"________________ ___ г.
в ___________ часов у ___________________________________________________
фамилия, имя, отчество
в _______________________________________________________________________
адрес (название местности)
_________________________________________________________________________
родился живорожденный/мертворожденный (нужное подчеркнуть) ребенок
мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола вне медицинской организации и
без оказания медицинской помощи.
Количество родившихся детей_________________________________
С положением статьи 14 Федерального закона "Об актах гражданского состояния" о том, что настоящее заявление является основанием для государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а).
"_____" _____________ ______ г. ___________________________
подпись
Приложение № 8
к Административному регламенту
____________________________________
(наименование органа местного самоуправления)
по предоставлению государственной услуги «государственная регистрация рождения»
Форма N 37
Извещение
Заявителю_______________________________________________________ отказано
фамилия, имя, отчество
в государственной регистрации/во внесении изменений в запись акта о(об)
ненужное зачеркнуть
_________________________________________________________________________
наименование акта гражданского состояния
Причина отказа___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наименование органа ЗАГСа, выдавшего извещение
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата выдачи "____" _____________________ ____________ г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ___________________
подпись
Приложение № 9
к Административному регламенту
____________________________________
(наименование органа местного самоуправления)
по предоставлению государственной услуги «государственная регистрация рождения»
Форма N 24
Справка о рождении N______________
В архиве ________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
_________________________________________________________________________
имеется запись акта о рождении __________________________________________
фамилия, имя, отчество
N ________________ от "____" ______________ ______ г.
Дата рождения "____" _____________ ______ г.
Место рождения __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Родители: отец _________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
мать _________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Дата выдачи "____" _______________ _________ г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ______________________
подпись
Приложение № 10
к Административному регламенту
____________________________________
(наименование органа местного самоуправления)
по предоставлению государственной услуги «государственная регистрация рождения»
Форма N 25
Справка о рождении N _______
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Дата рождения "____" _________________ _____ г.
Место рождения __________________________________________________________
Сведения о родителях:
мать_____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________
гражданство, национальность (вносится по желанию матери)
отец ____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Составлена запись акта о рождении N _____ от "____" ___________ ______ г.
Место государственной регистрации _______________________________________
наименование органа ЗАГСа
_________________________________________________________________________
Сведения об отце ребенка внесены в запись акта о рождении на основании
заявления матери ребенка.
Дата выдачи "____" ____________________ ______________г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ____________________
подпись
Приложение № 11
к Административному регламенту
____________________________________
(наименование органа местного самоуправления)
по предоставлению государственной услуги «государственная регистрация рождения»
Форма N 26
Справка о рождении N _______
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Дата рождения "____" __________________ _____ г.
Место рождения __________________________________________________________
Сведения о родителях:
отец ____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________
гражданство, национальность (вносится по желанию отца)
мать_____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________
гражданство, национальность (вносится по желанию матери)
Составлена запись акта о рождении ребенка, родившегося мертвым/умершего
на первой неделе жизни (нужное подчеркнуть), N _______ от "______"
_________________ ______г.
Место государственной регистрации рождения ______________________________
наименование органа ЗАГСа
_________________________________________________________________________
Ребенок умер. Дата смерти "_____" _________________________ ___ г.
_________________________________________________________________
заполняется в случае регистрации рождения ребенка, умершего на первой
неделе жизни
Дата выдачи "____" __________________________ _________г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ____________________
подпись
Приложение № 12
к Административному регламенту
____________________________________
(наименование органа местного самоуправления)
по предоставлению государственной услуги «государственная регистрация рождения»
БЛОК-СХЕМА
последовательности действий при предоставлении государственной
услуги по государственной регистрации рождения
Прием заявлений и документов, являющихся основанием для государственной регистрации рождения, включая проверку представленных документов
Составление записи акта о рождении
Оформление и выдача свидетельства о рождении
Выдача справки, подтверждающей факт государственной регистрации рождения
|
