Утверждено


НазваниеУтверждено
страница1/6
ТипДокументы
filling-form.ru > Туризм > Документы
  1   2   3   4   5   6

Подготовлено с использованием системы ГАРАНТ

Приложение 1

УТВЕРЖДЕНО

приказом Минздрава России

от 03.07 2000 № 241

Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД

Р


оссийской Федерации

__________________________ Код учреждения по ОКПО

Наименование учреждения Медицинская документация Форма № 026/у-2000

Утверждена Министерством здравоохранения

Р

оссийской Федерации

"____" _________________ №____________

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА


РЕБЕНКА ДЛЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ДОШКОЛЬНОГО, НАЧАЛЬНОГО ОБЩЕГО, ОСНОВНОГО ОБЩЕГО, СРЕДНЕГО (ПОЛНОГО) ОБЩЕГО ОБРАЗОВАНИЯ, УЧРЕЖДЕНИЙ НАЧАЛЬНОГО И СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ, ДЕТСКИХ ДОМОВ И ШКОЛ-ИНТЕРНАТОВ
1


. Общие сведения о ребенке

1.1. Фамилия, имя, отчество ребенка ____________________________________ 1.2. Дата рождения __________________

1


.3. Пол (М/Ж) 1.4. Дом. адрес (или адрес интернатного учрежд.) _____________________

1


.5. тел. м/жит. ________ 1.6. Обслуживающая поликлиника ________________1.7. тел. _________________

МЕСЯЦ,

ГОД

ПОСТУПЛЕНИЯ

1.8. Характеристика образовательного учреждения*

1.8.1. ДДУ

1.8.2. Учрежд. общ. среднего образования

1.8.3. Детский дом

1.8.1.1.

1.8.1.2.

1.8.2.1.

1.8.2.2.

1.8.3.1.

1.8.3.2.

1.8.2.1.1.

1.8.2.1.2






















МЕСЯЦ,

ГОД

ПОСТУПЛЕНИЯ

1.8. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ (продолжение)

1.8.4. Школа-интернат

1.8.5. Учрежд. нач. профессион образования

1.8.6. Учрежд. средн. профессион. образования

1.8.4.1.

1.8.4.2.

1.8.5.1.

1.8.5.2.

1.8.6.1.

1.8.6.2.

1.1.4.1.1.

1.1.4.1.2





















* - 4-м знаком кодируется характер учреждения: 1. - общее, 2. - коррекционное.

5-м знаком кодируется вид учреждения: 1. - с традиционным построением учебного процесса, 2. - с повышенным содержанием обучения.

1.9. Неблагоприятные проф.-производств. факторы (для данного учреждения профессионального образования, с какого года) ____________________________________________________________________________________________________

1.10. Аллергия

Вакцинальная, лекарственная, аллергические заболевания

Аллерген

Возраст

начала

Тип реакции

Год уст.

диагноза

Примечания























































2. Анамнестические сведения

№ стр.

Родители

Фамилия, И.О.

Г/рождения

Образование*

Раб/тел.

2.1.

мать













2.2.

отец













* - 3-м знаком кодируется уровень образования: 1. - б/обр. 2. - н/ср., 3. - ср., 4. - ср.-спец., 5. - н/высш., 6. - высш.

2.3. Х-ка семьи - полная, неполная (подчеркнуть); 2.4. Микроклимат в семье - благоприятн., неблагоприятн. (подч.)

2


.5. Наличие у ребенка места для отдыха и занятий: (комната, индивидуальный стол, нет); 2.6. Семейный анамнез (заболевания у родств. 1-2 покол.) ___________________________________________________________________________

_


________________________________________________________________________________________________________

2.7. Внешкольные занятия

Код

Вид занятий

Возраст/час. в неделю

4

5

6

7

10

12

14-15

16-17

2.7.1.

Спорт (указать какой, в т.ч. танцы)

















































2.7.2.

Музыка

















































2.7.3.

Иностранный язык














































2.7.4.

Другие заня­тия (указ.)

















































2.8. Перенесенные заболевания

Код

Заболевание

Дата

Код

Заболевание

Дата

2.8.1.

Корь




2.8.9.

Брюшной тиф




2.8.2.

Коклюш




2.8.10.

Туберкулез




2.8.3.

Скарлатина




2.8.11.

Ревматизм




2.8.4.

Дифтерия







Другие (указать какие)




2.8.5.

Ветряная оспа




2.8.12.







2.8.6.

Инфекционный паро­тит




2.8.13.







2.8.7.

Краснуха




2.8.14.







2.8.8.

Инфекционный гепа­тит




2.8.15.







2.9. Сведения о госпитализации (вкл. травмы, операции)

Дата

Диагноз, вид вмешательства

Учреждение









































































2.10. Сведения о санаторно-курортном (и приравненном к нему) лечении

Дата

Диагноз

Учреждение

Профиль

Климат. зона





























































2.11. Пропуск занятий по болезни

Дата

Диагноз

Дата

Диагноз

Дата

Диагноз

Дата

Диагноз

от

до

от

до

от

до

от

до









































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































3. Сведения о диспансерном наблюдении*

Диагноз,

специалист

Дата

взятия

Контроль посещений специалиста

Дата

снятия,

причина

Назн.

явка

Назн.

явка

Назн.

явка

Назн.

явка

Назн.

явка











































































































































































































































___________________________

* Для состоящих на диспансерном наблюдении в территориальной поликлинике.

4. Обязательные лечебно-профилактические мероприятия

4.1. Дегельминтизация

Дата

Результат

Дата

Результат

Дата

Результат























































4.2. Санация полости рта

Дата

Данные осмотра стоматологом

Результаты санации


















































































5. Иммунопрофилактические мероприятия

5.1. Осмотр перед профилактическими прививками

Дата

Возр.

Диагноз

Заключение разреш./ неразреш., отказ

Прививка

(какая)

Мед. отвод

до _______

Подпись

врача

















































































































































































































































































  1   2   3   4   5   6

Похожие:

Утверждено iconУтверждено утверждено
Муниципальное общеобразовательное бюджетное учреждение средняя общеобразовательная школа №20 г. Сочи организована в 1936 году. Руководит...

Утверждено iconВ московском энергетическом институте (техническом университете)
Российской Федерации (утверждено постановлением Правительства, РФ от 14. 02. 2008 г. №71), на основании Положения о курсовых экзаменах...

Утверждено iconУтверждено

Утверждено iconУтверждено

Утверждено iconУтверждено утверждено

Утверждено iconУтверждено

Утверждено iconУтверждено

Утверждено iconУтверждено

Утверждено icon«Утверждено»

Утверждено iconУтверждено

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск