Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Медицинская документация
Форма № 026/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА РЕБЕНКА
(для школы, школы-интерната, детского дома,
детского сада, яслей-сада)
Класс
|
|
Аллергия (вакцинальная,
|
|
------ (заполняется ежегодно)
|
|
лекарственная, аллергические
|
Группа
|
|
заболевания
|
|
______________________________
|
|
________________________________
|
______________________________
|
|
________________________________
|
Фамилия, имя, отчество ребенка _____________________________________________
М
______________________ Дата рождения _________________________________ Пол -
Д
Адрес ___________________________________________________________
_________________________________________________________________
_____________________________________ Телефон ___________________
Обслуживающая поликлиника № _________ Телефон ___________________
Сведения о родителях
|
Год рождения
|
Образование
|
Место работы
|
Телефон
|
Мать
|
|
|
|
|
Отец
|
|
|
|
|
а) жилищно-бытовые условия ______________________________________
б) семейный анамнез (заболевания) _________________________________
Внешкольные занятия
Спорт (да, нет, вид спорта) _______________________________________
Иностранный язык (да, нет) _______________________________________
Музыка (да, нет) ________________________________________________
Другие занятия _________________________________________________
Перенесенные заболевания
|
Дата
|
|
Дата
|
Корь
|
|
Краснуха
|
|
Коклюш
|
|
Инфекционный гепатит
|
|
Скарлатина
|
|
Дизентерия
|
|
Дифтерия
|
|
Брюшной тиф
|
|
Ветряная оспа
|
|
Туберкулез
|
|
Инфекционный паротит
|
|
Ревматизм
|
|
Для типографии!
при изготовлении документа
Формат А5
стр. 2 ф. № 026/у
Сведения о госпитализации Санаторном лечении
Дата
|
Диагноз
|
Дата
|
Диагноз
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Травмы, операции
Пропуск по болезни
Дата
|
Диагноз
|
Дата
|
Диагноз
|
Дата
|
Диагноз
|
Дата
|
Диагноз
|
от
|
до
|
от
|
до
|
от
|
до
|
от
|
до
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стр. 3 ф. № 026/у
Сведения о диспансерном наблюдении <*>
Диагноз
|
Дата
взятия
на учет
|
Дата
снятия
с учета,
причина
|
Контроль посещений специалиста
|
назн.
|
яв.
|
назн.
|
яв.
|
назн.
|
яв.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата
|
Данные осмотра
|
Рекомендации
|
1
|
2
|
3
|
|
|
|
стр. 4 ф. № 026/у
Дата
|
Данные осмотра
|
Рекомендации
|
1
|
2
|
3
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы
стр. 5 ф. № 026/у
Данные флюорографических
(рентгеновских) исследований Данные лабораторных исследований
Дата
|
Результат
|
Анализы
|
Дата
|
Результат
|
|
|
Крови
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мочи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кала
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дегельментизация
Дата
|
|
|
|
|
|
|
Результат
|
|
|
|
|
|
|
Дата
|
|
|
|
|
|
|
Результат
|
|
|
|
|
|
|
Санация полости рта
стр. 6 ф. № 026/у
Данные углубленного
|
1. Дата обследования
|
|
|
|
|
2. Возраст ребенка
|
|
|
|
|
3. Класс, группа
|
|
|
|
|
4. Рост
|
|
|
|
|
5. Вес
|
|
|
|
|
6. Субъективные жалобы
|
|
|
|
|
7. Осмотры:
педиатром
|
|
|
|
|
8. Ревматологом
|
|
|
|
|
9. Артериальное давление
|
|
|
|
|
10. Ортопедом (хирургом)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Офтальмологом
|
|
|
|
|
12. Отоларингологом
|
|
|
|
|
13. Невропатологом
|
|
|
|
|
14. Дерматологом
|
|
|
|
|
стр. 7 ф. № 026/у
медицинского обследования
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стр. 8 ф. № 026/у
15. Логопедом
|
|
|
|
|
16. Стоматологом
|
|
|
|
|
17. Оценка физического развития
|
|
|
|
|
18. Заключение о состоянии здо-
ровья
|
|
|
|
|
19. Группа для занятия физкуль-
турой
|
|
|
|
|
20. Рекомендации
|
|
|
|
|
Подписи врачей ______________________
(педиатр, специалисты)____________________
____________________
____________________
стр. 9 ф. № 026/у
стр. 10 ф. № 026/у
Осмотр перед профилактическими прививками
Дата
|
Здоров
|
Прививка разрешена
(какая)
|
Болен (диагноз)
|
Мед.отвод
до ......
|
Врач
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Профилактические прививки
|
Вакцинация
|
Ревакцинация
|
I
|
II
|
III
|
I
|
II
|
III
|
IV
|
Против полиомиелита
Дата
|
|
|
|
|
|
|
|
Серия
|
|
|
|
|
|
|
|
Против дифтерии, коклюша,
столбняка
Дата
|
|
|
|
|
|
|
|
Серия
|
|
|
|
|
|
|
|
Против паротита
Дата
|
|
Введение гаммаглобулина
(по показаниям)
|
Серия
|
|
Против кори
Дата
|
|
Дата
|
Причина
|
Дата
|
Причина
|
Серия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Реакция Манту: Прививка против туберкулеза (БЦЖ)
Дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата
|
|
|
|
|
|
Результат
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Доза
|
|
|
|
|
|
Серия
|
стр. 11 ф. № 026/у
Профессиональная консультация с указанием
медицинских противопоказаний к профессиям
Рекомендации к занятиям спортом
Дата
|
Вид спорта
|
Заключение
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Данные текущего медицинского наблюдения
Дата
|
Данные осмотра
|
Диагноз
|
Назначения
|
|
|
|
|
Инструкция по заполнению учетной формы № 026/у МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА РЕБЕНКА
(для школы, школы-интерната, детского дома, детского сада, яслей/сада)
Медицинская карта ребенка заполняется на каждого ребенка, находящегося в учебно-воспитательном учреждении и дает представление о его состоянии здоровья, а также отражает все лечебно-профилактические мероприятия, проводимые в отношении его в период пребывания в детском саду, школе, детском доме.
Паспортная часть Медицинской карты ребенка и анамнестические данные на детей, поступающих в 1 класс школы, заполняются на основании записей в Истории развития ребенка (форма № 112/у) медицинскими работниками детской поликлиники, ФАП, при проведении углубленного осмотра этих детей, на детей, поступающих в детские сады и детские дома, на основании выписки из истории развития ребенка, выданной поликлиникой и опроса родителей.
В дальнейшем все записи в медицинской карте делаются медицинскими работниками учебно-воспитательного учреждения в порядке текущих наблюдений, при проведении периодических осмотров и противоэпидемических мероприятий.
Форма содержит специальный раздел для регистрации причин пропусков по болезни в течение всего периода пребывания ребенка в дошкольном учреждении, школе, детском доме — заполняется на основании справки (ф. № 095/у).
Для состоящих на диспансерном учете в Медицинской карте имеется специальный раздел, включающий контроль явок к специалисту и данные периодических специализированных осмотров.
Результаты медицинских осмотров перед профилактическими прививками выделены в медицинской карте в специальный раздел, сгруппированный с регистрацией данных о прививках.
При переводе ребенка из детского сада в школу, из одной школы в другую карта передается вместе с личным делом ребенка (учащегося).
На основании разработки Медицинской карты ребенка составляются отдельные разделы отчета лечебно-профилактического учреждения (отчетная форма № 30) и «Отчета о медицинской помощи детям и подросткам-школьникам» (отчетная форма № 31).*
________________________________________________________________________________________________
* Редакция абзаца по Типовой инструкции к заполнению форм первичной мед. документации от 1983 года: «На основании разработки Медицинской карты ребенка составляются отдельные разделы отчета лечебно-профилактического учреждения (отчетная форма № 1)». |
