Протокол ведения больных
Скачать 1.13 Mb.
|
ПРОЕКТ ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХБолезнь ВиллебрандаПротокол ведения больных «Болезнь Виллебранда» разработан Гематологическим научным центром Российской академии медицинских наук (академик РАН и РАМН Воробьев А.И., профессор, д. м. н. Плющ О.П., к.м.н. Кудрявцева Л.М., к.м.н. Лихачева Е.А., к.м.н. Зозуля Н.И.), Российским НИИ гематологии и трансфузиологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, г. Санкт-Петербург (член-корреспондент РАМН, профессор, д. м. н. Селиванов Е.А.); Кировским НИИ гематологии и трансфузиологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (профессор, д. м. н. Шарыгин С.Л.); Измайловской детской городской клинической больницей г. Москвы (заведующий гематологическим центром Вдовин В.В.); Всероссийским обществом гемофилии (Жулев Ю.А.); Московской медицинской академией им. И.М. Сеченова (профессор, д. м. н. Воробьев П.А., к. м. н. Лукъянцева Д.В.). I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ Протокол ведения больных «Болезнь Виллебранда» (далее Протокол) предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации. II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ В настоящем Протоколе использованы ссылки на следующие документы:
III. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Протокол ведения больных «Болезнь Виллебранда» разработан для решения следующих задач:
В настоящем Протоколе используется шкала убедительности доказательств данных: A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению. B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение. C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств. D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной ситуации. E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций. IV. ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА Ведение Протокола осуществляется Гематологическим научным центром Российской академии медицинских наук. V. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ Болезнь Виллебранда представляет собой наследственное заболевание системы гемостаза, характеризующееся количественным или качественным нарушением синтеза фактора Виллебранда. КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНИ ВИЛЛЕБРАНДА (МКБ-10) Код D68.0 Болезнь Виллебранда Распространенность болезни Виллебранда составляет 1 – 2% в популяции. Болезнь Виллебранда наследуется по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному признаку, в зависимости от типа заболевания. Ген фактора Виллебранда, расположен на коротком плече 12-хромосомы, содержит 52 экзона. Информационная РНК кодирует полипептидную цепь из 2813 аминокислотных остатков, которая представляет собой белок-предшественник фактора Виллебранда, подвергающийся в эндоплазматическом ретикулуме первоначальной гликолизации и димеризации. После отщепления сигнального пептида из 22 аминокислотных остатков образуется про-фактор Виллебранда. Последующие процессы мультимеризации способствуют образованию зрелой молекулы фактора Виллебранда. Синтез фактора Виллебранда происходит в эндотелии сосудов и в мегакариоцитах. В тромбоцитах фактор Виллебранда хранится в a- гранулах. Из эндотелия происходит 75 – 85% циркулирующего фактора Виллебранда, из мегакариоцитов – 15 –25%. В участках повреждения сосудистой стенки фактор Виллебранда выполняет роль тромбоцитарного мостика между субэндотелиальными структурами и рецептором тромбоцитов гликопротеином Ib. Тромбоцитарный рецептор гликопротеин IIb/IIIa имеет сайт для связывания с фактором Виллебранда. Фактор Виллебранда обеспечивает стабильность фактор VIII. Болезнь Виллебранда классифицируется на три основных типа заболевания. 1 тип заболевания, обусловлен умеренно выраженным количественным дефицитом фактора Виллебранда. При этом мультимерная структура его сохранена. Имеется снижение прокоагулянтной активности фактора VIII, агрегации тромбоцитов, индуцированной ристоцитином, ристоцитинкофакторной активности, антигена фактора Виллебранда. Частота данной формы составляет 75 – 80% от всех случаев заболевания. Наследование аутосомно-доминантное. 2 тип – при котором качественные изменения фактора Виллебранда связаны с нарушением формирования мультимеров и подразделяется на подтипы: 2А, 2В, 2M, 2N. Фенотипы 2А являются результатом нарушения двух различных механизмов: дефекта секреции высокомолекулярных мультимеров и повышения протеолиза фактора Виллебранда. При варианте 2В отмечается повышенное сродство фактора Виллебранда к тромбоцитарному рецептору гликопротеину Ib. Вариант 2 М обусловлен мутацией внутри домена АI , при этом нарушается связь фактора Виллебранда с тромбоцитарным рецептором гликопротеином Ib. Вариант 2 N характеризуется нормальными уровнем фактора Виллебранда и низкой прокоагулянтной активностью, что обусловлено нарушением связи фактора VIII и фактора Виллебранда. Наследование болезни Виллебранда 2 типа аутосомно-доминантное, за исключением 2N типа, где оно рецессивное. Частота встречаемости данных форм составляет 5 – 15% от всех случаев заболевания. 3тип наиболее тяжелая форма заболевания с полным дефицитом фактора Виллебранда. Эта форма характеризуется отсутствием фактора Виллебранда в плазме, тромбоцитах и сосудистой стенке. Уровень фактора VIII ниже 10%. Наследование аутосомно-рецессивное. Заболевание прояляется у гомозигот с одинаковыми дефектными аллелями или двойных гетерозигот с двумя различными дефектными аллелями. У больных с 3 типом имеется вероятность появления аллоантител к фактору Виллебранда. Частота встречаемости 3типа менее 5%. Синдром Виллебранда обусловлен мутацией в гене для тромбоцитарного рецептора гликопротеина Ib, вследствие которой повышается чувствительность данного рецептора к высокомолекулярным мультимерам фактора Виллебранда. Фенотип аналогичен варианту 2В. Приобретенная болезнь Виллебранда определяется у пациентов с аутоиммунными, лимфопролиферативными заболеваниями и при аортальном стенозе. Фактор Виллебранда нормально синтезируется, но быстро покидает сосудистое русло вследствие различных патологических механизмов. Активность фактора VIII варьирует в общей популяции от 50 до 200 %. Тяжесть клинического течения заболевания определяется не только нарушением сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, но и в значительной степени зависит от снижения уровня фактора VIII , что позволяет подразделять заболевание внутри типов следующим образом: Тяжелая форма - уровень фактора VIII 1 - 5 %. Геморрагический синдром проявляется уже в детском возрасте и характеризуется частыми и продолжительными носовыми кровотечениями, подкожными кровоизлияниями. У некоторых больных возникают гемартрозы крупных суставов и гематомы. У женщин обильные маточные кровотечения. Среднетяжелая форма - уровень фактора VIII 5 - 30 %. Характеризуется умеренно выраженным геморрагическим синдромом. Носовые, десневые кровотечения возникают спонтанно или после небольшой травмы. Легкая форма - уровень фактора VIII > 30%. Клиническая симптоматика маловыражена. Частота геморрагических проявлений - несколько раз в год. Кровотечения могут возникать после травмы или проведения оперативных вмешательств. Появление ингибитора к фактору свертывания VIII - одно из редких осложнений заместительной терапии у больных тяжелой формой болезни Виллебранда. Образование ингибитора к фактору свертывания VIII, возможно, обусловлено существованием генетического полиморфизма нормального фактора VIII и иммунореактивной, биологически дефектной молекулой, находящейся у больного. Под действием ингибитора экзогенный фактор VIII быстро теряет прокоагулянтную активность, стимулирует дополнительную продукцию антител - повышается титр и активность ингибитора в циркулирующей крови. В отдельных случаях могут образовываться антитела против фактора Виллебранда. Ингибиторы к факторам свертывания крови могут появляться не только у больных, но и у людей, ранее не страдавших геморрагическим диатезом. Чаще их отмечают у лиц зрелого возраста, включая беременных женщин, и пожилых людей без очевидных заболеваний, а также у пациентов с различными системными иммунными заболеваниями, такими, как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, региональный энтерит, и другими состояниями. Этиология их развития остается неясной. Кроме наличия ингибиторов к фактору свертывания крови VIII при болезни Виллебранда возможно появление ингибиторов к фактору Виллебранда. Этиология их развития остается неясной. Принципы лечения болезни Виллебранда, осложненной ингибитором, имеют отличия от терапии форм заболевания без ингибитора. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Наиболее характерным и специфическим симптомом при болезни Виллебранда являются кровотечения из слизистых полости рта, носа, внутренних органов. Симптомы кровоточивости варьируют от умеренно выраженных до крайне тяжелых, протекают преимущественно по микроциркуляторному типу. У больных с резким дефицитом фактора VIII наблюдаются обильные и продолжительные кровотечения (носовые, десневые, у женщин - маточные) , также кровоизлияния в мышцы и суставы. Кроме того, могут возникать длительные кровотечения при травмах, удалении зубов, операциях. В детском возрасте часто бывают кровотечения из слизистых оболочек полости рта, носовые кровотечения, синяки на коже. Более тяжелое течение геморрагического диатеза отмечается во время или вскоре после перенесенных инфекционных заболеваний. Наиболее вероятным пусковым механизмом кровотечения на фоне инфекции является нарушение проницаемости сосудов. Вследствие этого появляются самопроизвольные кровотечения диапедезного типа. Гематомы - кровоизлияния в подкожную клетчатку и мышечные ткани наблюдаются преимущественно после травм у больных с тяжелыми формами заболевания. При болезни Виллебранда геморрагический синдром проявляется не всегда, периоды обострения чередуются с периодами полного или почти полного отсутствия геморрагий. У некоторых пациентов болезнь Виллебранда может сочетаться с признаками мезенхимальной дисплазии: повышенная растяжимость кожи, слабость связок с повышенной подвижностью суставов, пролабирование створок клапанов сердца. Аутосомный тип наследования обуславливает одинаковую частоту возникновения болезни Виллебранда у пациентов обоего пола. У женщин, благодаря особенностям физиологического состояния организма связанных с репродуктивной функцией, наблюдается более частое проявление геморрагических симптомов. Около 65% женщин с болезнью Виллебранда страдают меноррагиями. Рецидивирующие маточные кровотечения, продолжающиеся более 10 дней, сопровождаются постгеморрагической анемией. Желудочно-кишечные кровотечения у пациентов с болезнью Виллебранда не являются преобладающей формой кровоточивости. Они могут быть вызваны приемом ацетилсалициловой кислоты, других нестероидных противовоспалительных средств. Кроме того, источником кровотечения являются латентные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, также эрозивные гастриты, геморроидальные узлы. У больных с болезнью Виллебранда могут наблюдаться длительные кровотечения при операциях, у женщин – во время родов. Роды у женщин с болезнью Виллебранда связаны с риском возникновения значительной кровопотери. У большинства больных средне-тяжелой и легкими формами заболевания во время беременности уровень фактора VIII повышается в 2 – 3 раза и достигает нормальных значений, однако в послеродовом периоде возвращается к исходному уровню. Учитывая аутосомно-доминантный тип наследовании, генетический риск для потомства составляет 50% независимо от пола плода. Гемартроз – наиболее редкое проявление болезни Виллебранда, характерное для 3 типа заболевания. Острый гемартроз сопровождается болевым синдромом, обусловленным повышением внутрисуставного давления. Сустав увеличен в объеме, кожа над ним гиперемирована и горячая на ощупь. Если гемартроз возник после травмы, нужно исключить дополнительные повреждения (внутрисуставной перелом, отрыв мыщелка, ущемление тканей). Рецидивирующие гемартрозы вызывают хронический синовит. На стадии синовита синовиальная оболочка гипертрофируется и становится основным источником кровоизлияния в сустав. При остром синовите гемартрозы могут рецидивировать, несмотря на трансфузии фактора свертывания VIII, что обусловлено воспалительным процессом в синовиальной оболочке. При хроническом синовите болевой синдром может и отсутствовать, поскольку разрушена капсула сустава. В отличие от гемофилии при болезни Виллебранда дальнейшего прогрессирования патологического процесса и развития деформирующего остеоартроза, как правило, не наблюдается. Кровоизлияния в головной и спинной мозг и их оболочки при болезни Виллебранда возникают в связи с травмой. В отдельных случаях причиной таких кровоизлияний может быть гипертонический криз или прием препаратов, значительно нарушающих гемостатическую функцию тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота, бутадион и др.). ДИАГНОСТИКА Подозрение на болезнь Виллебранда и необходимость ее диагностики возникает при любом длительном кровотечении, независимо от его локализации (рецидивирующие носовые, десневые, при удалении зубов и оперативных вмешательствах, меноррагии ). Диагноз болезнь Виллебранда устанавливается на основании комплексного обследования, включающего генеалогические данные, оценку клинических проявлений и результатов исследования показателей плазменного и тромбоцитарного гемостаза. Для тяжелых форм болезни Виллебранда характерно:
Для средне-тяжелых и легких форм болезни Виллебранда эти значения вариабельны, поэтому определение их проводится в динамике, с временными интервалами в 3 –4 месяца, в результате которых выявляется снижение одного из показателей комплекса фактора VIII. Время кровотечения, исходный признак заболевания, не всегда удлинено и может быть в норме у пациентов с легкими формами и нормальным содержанием фактора Виллебранда в тромбоцитах, поэтому оно не особенно полезно для установления диагноза. Дифференциальная диагностика типов болезни Виллебранда проводится на основании результатов определения мультимерного профиля фактора Виллебранда. Диагностика подтипа 2В болезни Виллебранда проводится на основании агрегации тромбоцитов, индуцированной ристоциином c низкими концентрациями ристоцитина. Диагностические лабораторные показатели, характеризующие различные типы болезни Виллебранда представлены в приложении 1. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Организация оказания помощи больным болезнью Виллебранда осуществляется врачами-гематологами. |
Похожие:
 | Протокол ведения больных «Гингивит» разработан гбоу впо «мгмсу» Минздравсоцразвития РФ (Янушевич О. О., Кузьмина Э. М., Максимовский... | | Протокол ведения больных «Инсульт» предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации |
| С целью обеспечения качества медицинской помощи пациентам с риском развития пролежней | | Москвы (д м н. К. И. Забиров); Научным центром акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии медицинских наук (д м... |
 | Рф от 25. 08. 03, протокол №3; от 25. 06. 04, протокол №7; от 06. 09. 05, протокол №3; от 02. 03. 06, протокол №5; от 19. 01. 07,... | | В 00 книга записи больных предоставляется дежурному по полку, который проверяет правильность оформления и передает её в медицинскую... |
| Протоколы ведения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения в условиях неврологического стационара | | Наблюдение больных с фибрилляцией/трепетанием предсердий (пароксизмальная и персистирующая форма) |
| Совета фпа РФ от 25. 08. 03 г., протокол №3; от 25. 06. 04, протокол №7; от 09. 05, протокол №3;от 02. 03. 06г, протокол №5; от 19.... | | Ммсц) информационной системы «Диспетчерский центр» (ДЦ. ммсц) в части ведения территориально-популяционного регистра больных с острым... |