Методические рекомендации (для студента) для внеаудиторной самостоятельной работе по дисциплине «Анестезиология, реанимация, интенсивная терапия»
Скачать 0.83 Mb.
|
| Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи УТВЕРЖДАЮ заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и СМП д.м.н., доцент____________ Обедин А.Н. « »__________________ 20_____ г. Методические рекомендации (для студента) для внеаудиторной самостоятельной работе по дисциплине «Анестезиология, реанимация, интенсивная терапия» 31.05.01 лечебное дело, 31.05.02 педиатрия для подготовки к клинически практическому занятию по теме: Предоперационная подготовка и ведение раннего послеоперационного периода. Виды общей анестезии. Обсуждена на заседании кафедры « ___» ________________ 201 г. протокол № ____ Ставрополь 20__ Цель занятия: Изучить основные этапы проведения предоперационной подготовки и ведения раннего послеоперационного периода. Ознакомиться с основными видами современной общей анестезии и фармакологическими средствами использующимися для проведения наркоза. Актуальность темы: Анестезиология - медицинсая дисциплина, основным содержанием которой являются теоретическое обоснование и практическая разработка методов защиты организма от чрезвычайных воздействий в связи с оперативными вмешательствами. Применение в клинической практике методов искусственного поддержания и управления жизненно важными функциями организма (искусственная вентиляция легких и др.) во время оперативных вмешательств позволяют сохранять жизнь больным. Для оказания квалифицированной медицинской помощи, особенно в экстренных ситуациях, врач любой специальности должен быть знаком с основами анестезиологии и владеть необходимым объемом практических навыков. Любая операция является тяжелым испытанием для больного. В настоящее время хирургические вмешательства становятся все радикальнее. Их проводят на жизненно важных органах в разных возрастных группах, от новорожденных до престарелых. Успех проводимого оперативного лечения во многом зависит от психо-эмоционального состояния больного, его готовности к предстоящему оперативному вмешательству, поэтому первоочередной задачей, перед предстоящим оперативным лечением, является проведение адекватной предоперационной подготовки больного. После проведенного оперативного вмешательства под общим обезболиванием больной нуждается в поведении постнаркозного наблюдения и проведения интенсивной терапии послеоперационного периода, для предупреждения и ранней диагностики возможных осложнений.Вопросы для подготовки к занятию:
Место проведения занятия – клиническая база кафедры анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи, учебная комната, отделение анестезиологии и реанимации Материально-лабораторное обеспечение – учебные манекены и оборудование, презентации, тематические больные. Учебные и воспитательные цели: Общая цель: - изучить основные виды, этапы, способы и фармакологические средства для проведения общей анестезии; - изучить основные принципы ведения больных в пред- и раннем послеоперационном периоде. Частные цели: - в результате изучения учебных вопросов темы занятия Вы должны: Знать:
Уметь:
Владеть навыком:
Обладать набором компетенций:
ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ
Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин. Это очень важно, т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Обратите внимание на: особенности течения анестезии с различной хронической патологией. Проработайте рекомендуемую литературу по нашей дисциплине, а при необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1). Ответьте на следующие вопросы:
Вводная часть занятия: Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей работы. При необходимости обратитесь к преподавателю. Ознакомьтесь с правилами и техникой безопасности. Пройдите входное тестирование ( Приложение 2.) Основная часть занятия: Участие с доцентом кафедры, преподавателем, заведующим отделением АиР, лечащими врачами в обходе больных отделения реанимации. В ходе проведения обхода необходимо обращать внимание на особенности течения заболевания и назначения лекарственных препаратов у каждого осмотренного пациента. Вся полученная информация заносится студентами в дневник – «Осмотренные больные», затем после обхода Вы получаете больного на курацию по теме занятия. При курации больного необходимо оценить статус больного, определить ведущий патологический синдром который обуславливает тяжесть состояния пациента, оценить изменения со стороны клинико-лабораторных исследований выполненных пациенту с последующим составлением программы лечения . В учебной комнате происходит обсуждение темы занятия: - при обсуждении первого и второго вопроса занятия – особое внимание следует обратить на стадии течения наркоза по Гведелу. - при обсуждении третьего вопроса разбираются фармакологические средства для ингаляционной и неингаляционной анестезии. - при обсуждении последнего вопроса рассматриваются особенности ведения больных в пред- и послеоперационном периодах, основы проведения инфузионной терапии и парентерального питания. В качестве практических навыков необходимо отработать методику проведения интубации трахеи на учебном манекене, решить ситуационные задачи по выбору метода анестезии и просмотреть учебный фильм по регионарным методам обезболивания. Заключительная часть занятия: - Решите тестовые задания (приложение 2) и ситуационные задачи - Прокоментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий. - Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично - Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на следующем занятии. Приложение №1. Аннотация (современное состояние вопроса): Предоперационный период – неотъемлемая составляющая лечебного процесса, когда происходит знакомство оперирующего хирурга и анестезиолога с пациентом, оценка функционального состояния различных систем организма, определение степени операционного риска и проведение в случае необходимости предоперационной подготовки. При ургентных состояниях хирург и анестезиолог имеют несколько минут или часов для проведения необходимых диагностических и лечебных мероприятий; при плановых операциях - 7-10 суток и более. В предоперационном периоде оценивают общее состояние пациента путем сбора анамнеза ( в том числе аллергологического). Необходимо выяснить, какие медикаменты получает или получал больной. Обращают внимание на состояние ЦНС ( возбудимость, перенесенные ЧМТ и заболевания мозга, наличие судорожных припадков). Обязательный минимум предоперационного исследования включает :общий анализ крови и мочи, глюкозу крови, R-графия легких, ЭКГ, группа крови и резус-фактор. У пациентов старше 50 лет показано исследование коогулограммы. Все остальные анализы назначаются по показаниям. Дыхательная система. Острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей и легких являются противопоказанием для плановых оперативных вмешательств. Больным с бронхиальной астмой плановые оперативные вмешательства выполняются в межприступном периоде, экстренные после устранения бронхиолоспазма. В качестве предоперационной подготовки у больных проводят инфузионную терапию кристаллоидами (20-25 мл/кг массы) с эуфиллином. В премедикацию включают антигтстаминные препараты и стероиды ( особенно у гормонозависимых пациентов). Сердечно-сосудистая система. Анемия – имеет значение происхождение анемии. Если она вызвана острой кровопотерей, предоперационная подготовка не проводится, показана экстренная операция с одновременным возмещением объема циркулирующей крови. При хронической железодефицитной анемии и плпновом оперативном вмешательстве предоперационная подготовка включает назначение препаратов железа и вливания донорской крови. Оперативные вмешательства выполняют при уровне гемоглобина не ниже 100 г/л. Сердечная недостаточность застойного типа значительно повышает риск оперативного вмешательства. В предоперационном периоде необходима подготовка сердечными гликозидами. Периферические отеки, увеличение гран6иц сердца, мерцание предсердий являются проказаниями для экстренной дигитализации (2-4-6 мг дигоксина в сутки), при контроле электролитов плазмы К+ и ЭКГ. Затем назначаются поддерживающие дозы дигоксина (1 мг/сут). При ИБС больные в предоперационном периоде должны продолжать прием назначенных терапевтом антиангинальных препаратов ( нитраты, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, В-блокаторы) в индивидуально подобранных дозах. При указаниях на перенесенный инфаркт миокарда плановую операцию предпринимают через 6 мес после завершения острого периода; ранее этого срока оперативныевмешательства возможны только по жизненным показаниям. Артериальная гипертензия. Необходимость предоперационной подготовки антигепертензивной терапии при ГБ – общепризнана и проводится В-блокаторами (пропранолол, атенолол, метопролол). Эти препараты противопоказаны при обструктивных заболеваниях легких (бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, обструктивная эмфизема легких), застойная сердечная недостаточность, нарушение атрио-вентрикулярной проводимости, сахарном диабете. Эффективны гипотензивные средства с центральным механизмом действия (клофелин). Широко используются антогонисты кальция – нифедипин, дилтеазем, верапамил. Хорошо зарекомендовали себя ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл). Противопоказаны при гипокалиемии и двустороннем стенозе почечных артерий. Препараты раувольфии (резерпин, раунатин, адельфан) должны быть отменены за 8-10 сут перед операцией. Эти препараты, вызывая фармакологическую дисимпатизацию (истощение запасов катехоламинов), могут привести к неуправляемой гипотензии; являются антагонистами морфиноподобных препаратов; потенцируют эффекты гипотензивных препаратов вплоть до развития коллапса, возможен бронхоконстрикторный эффект от незначительных провоцирующих воздействий ( например, после введения фентанила). Всем больным, с артериальной гипертензией показана седативная терапия. Аритмии опасны при их выраженности. Отдельные экстрасистолы не являются фактором риска. Лечение необходимо в случае экстрасистол (10 и более в мин); мультиформных экстрасистолиях, бигеминии, желудочковой тахи – и брадиаритмии. Лечение проводят в зависимости от вида аритмии ; при предсердных тахиаритмиях – В-блокаторы, АТФ, антагонисты кальция; желудочковых – лидокаин, новокаинамид, кордарон, соталол. Для лечения брадиаритмий и нарушений проводимости с замедлением частоты сердечных сокращений применяют атропин, постоянную электрокардиостимуляцию. Эндокринная система. Адренокортикальная недостаточность. Первичная недостаточность надпочечников возникает при аддисоновой болезни, после адреналэктомии, в результате длительной глюкокортикоидной терапии. Вторичная недостаточность, как правило, является следствием нарушений функции передней доли гипофиза – гипофизарно-надпочечниковая недостаточность. В анестезиологической практике наибольшее значение имеет надпочечниковая недостаточность, вызванная предшествующим приемом стероидов. Во время операции и перед ней гормоны должны назначаться тем пациентам, кто получал глюкокортикоиды более 1 недели в течение ближайшего предоперационного месяца; получавшим стероиды более месяца в 6-ти месячный период перед операцией; получавшим когда бы-то ни было 1 г гидрокортизона или эквивалентного ему количества других глюкокортикоидов. Предоперационная подготовка включает : 1. Накануне вечером вводят 15 мг преднизолона; 2. В день операции – 25 мг преднизолона в/в и 25 мг ДОКСА за 1-2 часа перед операцией; во время операции – 25 мг преднизолона; 3. После операции: 1-е сутки – 12,5 мг преднизолона каждые 6 часов и 5-10 мг ДОКСА утром в/м. На 2-7 сутки постепенно понижают дозу парентерально вводимого препарата и переходят на пероральный прием. Сахарный диабет. Плановые операции больным с сахарным диабетом следует выполнять в состоянии компенсации. Декомпенсированным считается состояние, когда помимо гипергликемии ( более 11 ммоль/л), в моче обнаруживают сахар и ацетон. Абсолютно противопоказаны оперативные вмешательства при диабетических комах; при кетоацидозе выполняются операции по жизненным показаниям. У экстренных больных с диабетом нормализация гликемии до стресс-нормы требует определенного временного интервала и проводится внутривенным введением простого инсулина ( алгоритм введения инсулина). Оптимальной является скорость снижения уровня сахара на 3,8-5,5 ммоль/час. Быстрое снижение сахара крови опасно развитием отека мозга из-за повышения проницаемости сосудов головного мозга и нарушения транспорта ионов Na+ и Н+. Функция печени. При хронических заболеваниях печени (гепатит, цирроз), сопровождающихся незначительным или умеренным повреждением функций, в качестве предоперационной подготовки показана витаминотерапия, в том числе витамин К, глюкозотерапия. Мочевыделительная система. При наличии заболеваний органов мочевыделительной системы предоперационная подготовка заключается, прежде всего, в нормализации водно-электролитного баланса. У пациентов со сниженным диурезом возможна гиперкалиемия. Такие больные нуждаются в умеренной водной наргрузке, коррекции анемии, антибиотикотерапии ( при воспалительных заболеваниях); устранении обструкции мочевыводящих путей на любом уровне. В экстренных ситуациях следует предпринять те же меры в рамках имеющихся реальных возможностей. Противопоказанием для плановых вмешательств является цистит и пиелит, экстренные операции выполняются по жизненным показаниям. Водно-электролитный баланс Для нормального течения обменных процессов внутри организма, как в условиях нормы, так и при патологии, необходим должный общий объем водной среды. Общий объем воды у взрослого человека составляет 50-60 %, колебания зависят от типа телосложения, пола и возраста. Из этой величины 40 % приходится на внутриклеточный ( интрацеллюлярный ) и 20 % на внеклеточный ( экстрацеллюлярный ) объемы. Поддержание гомеостаза возможно только при соблюдении строгого баланса поступления и выведения воды из организма. Превышение первого над вторым в условиях нормы характерны только для новорожденных ( до 15-22 мл/сут) и у детей до 1 года ( 3-5 мл/сут ). Суточная потребность в воде у взрослого человека составляет 2-3 л, однако данная величина, в зависимости от конкретных условий, может изменяться. В организм вода поступает в виде питьевой воды ( 800 - 1700 мл ) и воды, содержащейся в пище ( 700 - 1000 мл ); кроме этого, примерно 200 - 300 мл воды образуется в тканях при окислительно-восстановительных процессах. Помимо принятой экзогенной жидкости ( 2-3 л ), внутри организма в течении суток происходит передвижение больших количеств ( до 8 л ) пищеварительных соков: в просвет ЖКТ выделяется до 1,5 л слюны, 2,5 л желудочного сока, 0,5 л желчи, 0,5-0,7 л панкреатического сока и 2 - 3 л кишечного сока. Весь этот объем ( 8 л ) в сочетании с вновь поступившей водой ( 2 - 3 л ) полностью всасывается, за исключением небольшого количества воды ( 150 - 200 мл ), выделяемого с калом. Выделение жидкости из организма идет через почки ( до 1,5 л ), легкие ( 0,5 л ) и кожу ( 0,5 л ). Почечная система в основном, регулирует состав и объем жидкостей, выделение через кожу и легкие, отражают состояние тепловой регуляции. Водный обмен организма самым тесным образом связан с электролитами. Им пренадлежит главенствующая роль в осмотическом гомеостазе. Электролиты принимают активное участие в создании биоэлектрического потенциала в клетке, в переносе кислорода, выработке энергии и т.д.. Данные вещества находятся в водных секторах организма в диссоциированном состоянии в виде ионов : катионов и анионов. Ведущим катионом внеклеточного пространства является калий и натрий, а анионами - хлориды и бикарбонаты. При ограничении поступления воды в организм или при нарушении ее распределения в организме возникает дегидратация. В зависимости от дефицита жидкости, выделяют легкую, среднюю и тяжелую степень дегидратации. Легкая степень дегидратации возникает при потере 5-6% жидкости организма / 1-2 л /, средняя - 5-10% / 2-4 л / и тяжелая более 10% / свыше 5-5 л /. Острая потеря организмом 20 и более % жидкости смертельна. 1 – 40 х 20% массы тела  HtУстраняют дефицит 5% раствором глюкозы. Изотоническая дегидратация – в этом случае организм тнряет в равной степени и воду, и электролиты. Чаще всего это бывает при кровопотере, ожогах, кишечной непроходимости. Осмотическое давление плазмы при этом нормальное, а гематокрит повышен, пульс учащен, а при больших потерях воды и электролитов снижается АД. Инфузионную терапию проводят коллоидными или сбалансированными растворами (желатиноль, волекам, квартасоль и т.д.) Гипотоническая дегидратация – осмотическое давление крови снижено, а клетки перенасыщены водой. Она бывает при осложнении сахареного диабета, при разрешении острой почечной недостаточности, но чаще всего ятрогенной : избыточным введением растворов глюкозы, мочегонных, слабительных. Характерно, что у этих больных отсутствует жажда, а АД резко снижено, также, как и мочеотделение. Устраняют такую гипогидратацию раствором хлорида натрия. Гипергидратация также бывает трех типов. Гипертонический тип возникает при избыточном введении гипертонических растворов у больных с нарушенными функциями почек. Возникает жажда, повышается ЦВД и осмолярность, а в тяжелых случаях развивается отек легких. Необходимо – прекратить введение растворов солей, ввести мочегонные препараты и раствор глюкозы, контролируя осмолярность плазмы. Изотонический тип – причины те же, но у больных с циррозом печени и сердечной недостаточностью. При этом избыток воды не сопровождается изменением осмолярности. Характерны отеки ног, асцит, отек легких. Интенсивная терапия направлена на лечение основного заболевания с одновременным устранением недостатка белка. После этого применяются мочегонные. Гипотонический тип (отравление водой). – причина введение растворов с низким содержанием солей. У больных возникает понос, развиваются отеки, а в тяжелых случаях отек мозга. Концентрация натрия и осмолярность плазмы снижены. Интенсивная терапия заключается в прекращении введения таких растворов, ограничении приема воды. Целесообразно проводить инфузионную терапию лактопротеином или волекамом. При очень тяжелом состоянии больных применяют ультрафильтрацию. При любом тяжелом заболевании и повреждении инфузионная терапия является одним из главных методов профилактики и лечения нарушений функций жизненно важных органов и систем, обеспечивая управляемый и контролируемый метод снабжения организма водой, энергией, белками, электролитами, лекарственными препаратами. Инфузионная терапия должна осуществляться по строгим показаниям, с соблюдением всех мер предупреждения инфекционных осложнений, под постоянным контролем за состоянием больного, физиологическими и биохимическими показателями. Инфузионная терапия осуществляется с помощью введения растворов в вену. Препараты для инфузионной терапии подразделяются на коллоидные ( полиглюкин, реополюглюкин, желатиноль, гемодез) и кристаллоидные ( изотонический раствор натрия хлорида, растворы Рингера, Рингера-Локка,лактасо, дисоль и т.д.) . В любой самой экстренной ситуации пред началом инфузионной терапии необходимо решить следующие вопросы: 1. По поводу какого ведущего синдрома нужно осуществлять терапию? Чем обусловлен этот синдром ? 2. Какова выраженность этих нарушений? 3. Рассчитать на 1 сут ( при очень тяжелом состоянии больного - на 6-12 ч ) необходимое количество воды, электролитов, источников энергии и белка, необходимых для устранения уже существующего дефицита и покрытия текущих расходов. Следует учитывать все факторы, ведущие к дополнительным потерям. 4, Учесть соотношения между коллоидными и кристаллоидными растворами и осмолярность вводимых препаратов, чтобы не нарушить осмотическое состояние крови. 5, Определить порядок и скорость введения препаратов, учитывая их совместимость и возможные осложнения. Расчет водного баланса : В нормальных условиях поступление воды в организм равно ее выведению. При расчете водного баланса следует учитывать : 1. Поступление : энтеральное, парентеральное и эндогенную воду ( 200-300 мл /сут). 2. Физиологические потери : суточный диурез, выделение через легкие ( перспирация -500-700 мл ), кожу ( 500 мл ) и потери с калом ( 150-200 мл ), в среднем 14,5 мл/кг. При повышении температуры тела на 10 С прибавляют 500 мл. 3. Патологические потери : рвота, панос, свищи, дренажи, аспирация ( по 20 мл/кг). При расчете потребности организма в воде исходят из средней величины : 35-40 мл/кг/массы тела/сут. Дефицит электролитов рассчитывается по формуле : Дефицит электролита = масса тела х 0,2 х (К1 - К2) ммоль, где К1 -нормальное содержание катиона или аниона в плазме, ммоль/л К2- содержание катиона или аниона в плазме больного. Для расчета дефицита электролитов и количества растворов, необходимых для их коррекции, нужно знать эквивалентные отношения наиболее значимых химических соединений: Натрий 1 мэкв = 1 ммоль = 23,0 мг 1г = 43,5 ммоль Калий 1 мэкв = 1 ммоль = 39,1 мг 1г = 25,6 ммоль Кальций 1 мэкв = 0,5 ммоль=40,0 мг 1г = 25 ммоль Магний 1 мэкв =0,5 ммоль =24,4 мг 1г = 41 ммоль Хлор 1 мэкв = 1 ммоль = 35,5 мг 1г = 28,2 ммоль Гидрокарбонат 1 мэкв = 1 ммоль = 61,0 мг 1 г = 16,4 ммоль Калия хлорид 1 гр КСl содержит 13,4 ммоль калия и 13,4 ммоль хлора 1 ммоль КСl содержит 0,075 г 1 мл 4% р-ра КСl = 0,6 ммоль 1 мл 7,5% р-ра КСl =1 ммоль Натрия хлорид 1 г NaCl содержит 17,1 ммоль натрия и 17,1 ммоль хлора 1 ммоль NaCl cодержит 0,058 г Натрия гидрокарбонат 1 г NaHCO3 cодержит 11,9 ммоль натрия и 11,9 ммоль гидрокарбоната 1 ммоль NaHCO3 содержит 0,084 г Расчет количества раствора электролита ( V) в мл, необходимого для ведения с целью коррекции, производится по формуле : V = A x Д ( дефицит электролитов в ммоль/л), где А – коэффициент (количество данного раствора, содержащего 1 ммоль аниона или катиона). Все вещества, растворенные или взвешенные в жидкостях организма – крови, межклеточной и внутриклеточной жидкостях, являются частицами. Они постоянно движутся и давят на стенки клеток сосудов. Стенки клеток проницаемы для растворителя этих частиц – воды – и малопроницаемы или совсем непроницаемы для частиц. Чтобы уравновесить давление по обе стороны мембраны, через отверстие в ней проникают молекулы растворителя. Это движение называется осмосом, а сила, с которой частицы давят на мембрану, - осмотическим давлением. Для удобства оно измеряется в специальных единицах – осмолях. Эти единицы отражают сумму всех частиц – натрия, калия, глюкозы и др. В нормальных условиях осмотичность жидкость равна 285 – 310 мосм/л. При оценке электролитных расстройств зная концентрацию основных электролитов (прежде всего натрия), глюкозы, мочевины, осмолярность плазмы рассчитывают по формуле: Осмолярность плазмы = 1,86+ натрий +глюкоза +мочевина (мосм/л) При отсутствии гипергликемии, уремии, основной величиной определяющей осмолярность плазмы является концентрация натрия : Осмолярность плазмы = 2 х натрий = 143 х 2 = 286 ммоль/л Виды нарушения осмолярности : Гиперосмолярность возникает тогда, когда осмолярность превышает 310 мосм/л. Она бывает двух видов – гипернатриемическая и гипергликемическая. Особенно опасна тяжелая гипернатриемическая гиперосмолярность, когда осмолярность плазмы превышает 360 мосм/л. У таких больных часто нет признаков обезвоживания, не изменена концентрация белков, а обычные меры терапии не устраняют этого тяжелого синдрома, проявляющегося комой и поражением мозга. Гипоосмолярность возникает при снижении осмолярности ниже 285 мосм/л. Она проявляется головной болью, сонливостью, а при резком снижении этого показателя (270 – 250 мосм/л) – комой. Дальнейшее снижение ведет к смерти. Гипоосмолярность часто возникает как осложнение при использовании больших количеств плазмозаменителей, при введении раствора Рингера после операций, избыточном введении антидиуретического гормона (АДГ). Все нарушения обмена воды и электролитов изменяют осмотическое состояние. Оно в свою очередь влияет на клинику и терапию этих нарушений. КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЕ СОСТОЯНИЕ ( КЩС). КЩС рассматривают как совокупность физико-химических, биологических, и других процессов, поддерживающих относительное постоянство активной реакции внутренней среды организма. Организм на 50-60% состоит из воды. Вода, даже в нормальных условиях, диссоциирует на Н+ и ОН-. Интегральным показателем КЩС является рН (сила водорода). Механизмы поддержания КЩС. Выделяют 2 основных механизма, обеспечивающих уравновешение кислых ионов: 1. Химические буферные системы крови и тканей: буферная система представляет собой сопряженную кислотно-основную пару, состоящую из донатора и акцептора водородных ионов. Буферные системы крови многообразны и неравноценны по мощности и управляемости. Наибольший интерес представляют четыре наиболее главных буфера, играющих ведущую роль в гомеостатических механизмах регуляции рН крови: - гидрокарбонатный (карбонатный) буфер – 53%, - гемоглобин-оксигемоглобиновый (гемоглобиновый) – 35%, - протеиновый (белковый) – 7%, - фосфатная система буферов (фосфатный буфер) – 5%. Буферные системы в организме распределены неравномерно: гидрокарбонатный буфер располагается преимущественно в крови и во всех отделах внеклеточной жидкости; в плазме преимущественно представлены гидрокарбонатный, фосфатный и протеиновый буферы; в эритроцитах, помимо гидрокарбонатного, протеинового и фосфатного, решающая роль принадлежит гемоглобин-оксигемоглобиновому буферу, в моче –фосфатному. 2. Физиологические буферные системы. Дыхательная регуляция КЩС. Количество углекислого газа, выделяющегося через легкие, контролируется дыхательным центром. При возрастании его концентрации дыхательный центр раздражается и вентиляционная функция легких увеличивается. Дыхательный центр мозга стимулируется через хеморецепторы, расположенные в дуге аорты и в каротидном синусе. Наиболее сильными раздражителями дыхательного центра являются углекислый газ и рН крови и кислород. Уменьшение концентрации кислорода в крови и возрастание концентрации СО2 приводят к увеличению легочной вентиляции. То же самое происходит при сдвиге рН ниже нормы. Так, при падении рН до 7,0 и ниже, МОД возрастает до 35-40 л. При повышении температуры тела вентиляционная способность легких также увеличивается; подобным образом действуют и соли калия, но при быстром повышении концентрации К= в плазме крови хеморецепторы подавляются и легочная вентиляция снижается. Дыхательная регуляция КЩС относится к системе быстрого реагирования. Почечная регуляция КЩС осуществляется путем поддержания концентрации бикарбонатного буфера плазмы (НСО3) в пределах 22-26 ммоль/л. Процесс происходит при помощи выведения ионов водорода, образующихся из угольной кислоты, через клетки почечных канальцев, а также с задержкой Na+ в канальцевой жидкости (моча). Каждый ммоль Н+, экскретируемый в форме титруемых кислот и (или) ионов аммония (NH4+) добавляет в плазму крови 1 ммоль HCO3. Таким образом, экскреция Н+ теснейшим образом связана с синтезом HCO3-. Почечная регуляция КЩС протекает медленно и требует многих часов или даже суток для полной компенсации. Печень оказывает влияние на постоянство КЩС, метаболизируя недоокисленные продукты обмена, поступающие из ЖКТ, образуя мочевину из азотистых шлаков и выводя кислые радикалы с желчью. ЖКТ занимает важное место в поддержании постоянства КЩС организма благодаря большой интенсивности процессов поступления и всасывания жидкостей, продуктов питания и электролитов. Нарушение любого звена из данного процесса вызывает неизбежное нарушение КЩС. Пример. При многократной рвоте у больного развивается алкалоз, при диарее – ацидоз. Показатели КЩС определяются эквилибрационным микрометодом Аструпа (с интерполяционным расчетом рСО2) или методами с прямым окислением СО2. Основой метода Аструпа является физическая взаимосвязь между компонентами, от которых зависит равновесие кислот и оснований в организме. Непосредственно в крови определяют рН и рСО2, остальные величины КЩС рассчитывают с помощью номограммы Сиггаарда- Андерсена (1960). Современные микроанализаторы все величины КЩС и парциальное напряжение газов крови определяют в автоматическом режиме. Основные показатели КЩС представлены в таблице; Показатели номограммы Сиггаарда- Андерсена.
Для оценки вида нарушения КЩС в повседневной работе врача общего профиля наибольшее значение имеют следующие показатели: рН, рСО2,рО2, ВЕ. Существует 4 основных вида расстройств КЩС: метаболический ацидоз и алкалоз, респираторный ацидоз и алкалоз и различные их сочетания. Типы расстройств КЩС в зависимости от первых изменений
|
Похожие:
 | Кафедра анестезиологии-реаниматологии, скорой медицинской помощи и клинической токсикологии |  | Тема: «Приказы, регламентирующие деятельность амбулаторно-поликлинического учреждения» |
| Методические рекомендации предназначены для использования студентами профессиональных образовательных организаций в процессе выполнения... | | Методические рекомендации предназначены для использования студентами профессиональных образовательных организаций в процессе выполнения... |
| Методические рекомендации предназначены для использования студентами гбпоу «пгк» в процессе выполнения внеаудиторной самостоятельной... | | ... |
| ... | | Настоящие методические рекомендации по организации внеаудиторной самостоятельной работы при изучении курса «Экономика» составлены... |
| Методические указания предназначены в помощь для Вашей самостоятельной внеаудиторной работы с целью самостоятельного изучения и усвоения... | | Методические рекомендации по организации внеаудиторной самостоятельной работы студентов разработаны в соответствии с рабочими программами,... |