Скачать 67.92 Kb.
|
Информированное согласие на введение нитей APTOS ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ № Я,____________________________________________________________________, Возраст_______________Адрес________________________Тел________________ Нить из полимолочной кислоты имеет на своём протяжении заусенцы, которые оказывают поддерживающий эффект на всём протяжении нити. Сразу после процедуры кожа выглядит «припосаженной»; для наилучшего эффекта во время процедуры делается небольшая гиперкоррекция. Поэтому первичный эффект от процедуры оценивается не ранее 10-14 дней. В течение этого времени пациент будет ощущать покалывание по ходу введения нити, небольшую болезненность, возможно появление незначительных гематом. Пальпаторно нить ощущается до 1,5 месяцев, при этом внешне не видна. Косметический эффект от введения нитей из полимолочной кислоты сохраняется до 2-х лет. Достоинством этой процедуры является ещё и тот факт, что полимолочная кислота при резорбции стимулирует выработку собственного коллагена. Затем возможна повторная процедура. 1. Я осведомлен(а) о методе устранения гравитационных морщин лица с помощью введения нитей APTOS и даю согласие на её проведение в области________________________________________________________________________ 2. Я даю согласие на проведение контрольных фотоснимков до и после поцедуры для сравнительной оценки результатов. 3. Я осведомлен(а), что процедура проводится в амбулаторных условиях и требует последующего ухода за кожей в домашних условиях. 4.Процедура проводится под местной анестезией. Применялся препарат_________________________________________ Я извещена: Побочные действия встречаются редко и носят обратимый характер. Чаще всего возникают небольшие гематомы, отёчность, гиперемия (покраснение) в областях введения нитей, которые проходят самостоятельно в течение нескольких дней. Могут наблюдаться втягивания в местах прилегания нити и нахождения на ней заусениц, которые проходят в течение 10-14 дней. Возможно снижение чувствительности мочки уха (1-5% случаев), проходящее самостоятельно и не являющееся осложнением. При анестезии щечно-скуловой зоны возможно легкое подёргивание века, затруднение сжимания век (5-10% случаев), проходящее в течение 30-40 минут самостоятельно. Из-за особенностей мимики может появиться асимметрия лица, которая ликвидируется самостоятельно через некоторое время. Я обязуюсь после проведения процедуры:
Я отрицаю наличие у меня следующих заболеваний:
8. В настоящее время я не принимаю препараты, увеличивающие время кровотечения (аспирин и др.) При возникновении осложнений:
НЕМЕДЛЕННО ОБРАТИТЬСЯ ЛЕЧАЩЕМУ ВРАЧУ! Подпись врача, выполняющего процедуру___________________________________ Подпись пациента, согласного на процедуру _________________________________ Дата _________________ Я обязуюсь после проведения процедуры:
Я отрицаю наличие у меня следующих заболеваний:
8. В настоящее время я не принимаю препараты, увеличивающие время кровотечения (аспирин и др.) При возникновении осложнений:
НЕМЕДЛЕННО ОБРАТИТЬСЯ ЛЕЧАЩЕМУ ВРАЧУ! Подпись врача, выполняющего процедуру___________________________________ Подпись пациента, согласного на процедуру _________________________________ Дата _________________ ******************************************************************************************************* ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ № Я,____________________________________________________________________, Возраст_______________Адрес________________________Тел________________ Нить из полимолочной кислоты имеет на своём протяжении заусенцы, которые оказывают поддерживающий эффект на всём протяжении нити. Сразу после процедуры кожа выглядит «припосаженной»; для наилучшего эффекта во время процедуры делается небольшая гиперкоррекция. Поэтому первичный эффект от процедуры оценивается не ранее 10-14 дней. В течение этого времени пациент будет ощущать покалывание по ходу введения нити, небольшую болезненность, возможно появление незначительных гематом. Пальпаторно нить ощущается до 1,5 месяцев, при этом внешне не видна. Косметический эффект от введения нитей из полимолочной кислоты сохраняется до 3-3,4 лет. Достоинством этой процедуры является ещё и тот факт, что полимолочная кислота при резорбции стимулирует выработку собственного коллагена. Затем возможна повторная процедура. 1. Я осведомлен(а) о методе устранения гравитационных морщин лица с помощью введения нитей APTOS и даю согласие на её проведение в области________________________________________________________________________ 2. Я даю согласие на проведение контрольных фотоснимков до и после поцедуры для сравнительной оценки результатов. 3. Я осведомлен(а), что процедура проводится в амбулаторных условиях и требует последующего ухода за кожей в домашних условиях. 4.Процедура проводится под местной анестезией. Применялся препарат_________________________________________ Я извещена: Побочные действия встречаются редко и носят обратимый характер. Чаще всего возникают небольшие гематомы, отёчность, гиперемия (покраснение) в областях введения нитей, которые проходят самостоятельно в течение нескольких дней. Могут наблюдаться втягивания в местах прилегания нити и нахождения на ней заусениц, которые проходят в течение 10-14 дней. Возможно снижение чувствительности мочки уха (1-5% случаев), проходящее самостоятельно и не являющееся осложнением. При анестезии щечно-скуловой зоны возможно легкое подёргивание века, затруднение сжимания век (5-10% случаев), проходящее в течение 30-40 минут самостоятельно. Из-за особенностей мимики может появиться асимметрия лица, которая ликвидируется самостоятельно через некоторое время. ПРОТОКОЛ ПРОЦЕДУРЫ № 1.Наличие противопоказаний _____________________________________________ 2. Особенности неврологического статуса __________________________________ ______________________________________________________________________ 3. Схема введения нитей
Подпись врача, выполнившего Подпись пациента, согласного процедуру__________________ на процедуру_______________ «___»___________20__ г. ************************************************************************************************* ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА Уважаемая _______________________________________________________________________________________________ Вам была произведена операция с использованием APTOS _______________________________________________________ Для успешного завершения послеоперационного периода Вам необходимо соблюдать следующие рекомендации:
При возникновении осложнений: 1. Высокой температуры тела (более 37,5)
НЕМЕДЛЕННО ОБРАТИТЬСЯ ЛЕЧАЩЕМУ ВРАЧУ! Врач, проводивший процедуру______________ Контактный телефон ______________________ |
Настоящее информированное добровольное согласие составлено в соответствии со ст. 20 Фз «Об основах охраны здоровья граждан в Российской... | В федеральном законе от 21. 11. 2011 n 323-фз "Об основах охраны здоровья" праву на информированное добровольное согласие на медицинское... | ||
При первичном обращении на прием к врачу в регистратуре необходимо взять медицинскую карту, заполнить добровольное информированное... | Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок или | ||
Информированное добровольное согласие на проведение предварительного диагностического исследования | |||
В 1993 году впервые в отечественном законодательстве за гражданами было закреплено право на информированное добровольное согласие,... |
Поиск Главная страница   Заполнение бланков   Бланки   Договоры   Документы    |