Информированное добровольное согласие на проведение анестезиологического пособия

ЦЕНТР КОСМЕТОЛОГИИ И ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Г. ЕКАТЕРИНБУРГ ул. Московская, 19. Тел. (343) 228-28-28 Информированное добровольное согласие на проведение анестезиологического пособия В соответствии со статьями №№ 19 и 20 ФЗ РФ №323 от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» необходимым условием проведения оперативного вмешательства является реализация права пациента на облегчение боли доступными методами и лекарственными препаратами с дачей информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство или отказа от этого вмешательства. 1. Общая информация Я подтверждаю, что меня ознакомили со следующими фактами, касающимися сущности и особенностей анестезиологического пособия. Анестезиологическое пособие во время операции или процедуры, во-первых, необходимо для обезболивания. Во-вторых, оно нужно для обеспечения непрерывного контроля над состоянием пациента, включая, поддерживание полноценного дыхания, кровообращения и других важнейших функций организма. Кроме того, пособие включает профилактику вероятных осложнений во время операции, их своевременное выявление и сведение к минимуму их последствий. Существует несколько видов анестезиологического пособия – общая анестезия, регионарная анестезия, местная анестезия c седацией, потенцирование местной анестезии, местная анестезия. Анестезиологическое пособие при обеспечении оперативных вмешательств и процедур имеет определенный риск. С увеличением возраста пациента, его массы тела, при наличии у него сопутствующих заболеваний лёгких, сердца, печени, почек, центральной и периферической нервной системы, нарушения обмена веществ, свёртывающей системы крови и др. повышаются риски проведения операции и анестезиологического пособия. 2. Анестезиологическое пособие. Я подтверждаю, что анестезиолог информировал меня о предлагаемом мне анестезиологическом пособии. Проведение мне данной операции/процедуры планируется в условиях _______________________ _____________________________________________________________________________________ Я подтверждаю, что получил (а) предписание прекратить прием пищи и жидкости за 12 часов операции. Я готов(а) полностью соблюдать данное предписание. Я не буду возлагать ответственность на лечебное учреждение и на анестезиолога за последствия, которые могут возникнуть при нарушении данного предписания. Я утверждаю, что информировал(а) анестезиолога обо всех перенесенных заболеваниях, хирургических вмешательствах, аллергиях и обо всех других фактах, касающихся моего здоровья, о чем сообщил(а) в «Анкете анамнеза жизни». Я тем самым не буду возлагать ответственность на лечебное учреждение и на анестезиолога за последствия, которые могут возникнуть при отсутствии данной информации. 3. Согласие пациента Я утверждаю, что у меня была возможность обсудить мое состояние и предлагаемое мне анестезиологическое пособие с анестезиологом. На все вопросы я получил(а) удовлетворившие меня ответы. Мне было предоставлено достаточно времени для принятия решения. Анестезиолог предоставил мне возможность выслушать второе мнение, но я решил(а) придерживаться его позиции. Я согласен(а) и разрешаю проведение мне запланированного пособия, описанного в пунктах 2.2., а также проведение альтернативных методов обезболивания, если анестезиолог сочтет это необходимым. Я согласен(а) и разрешаю анестезиологу выполнение медицинских манипуляций, необходимых для проведения запланированного мне пособия (пункции и катетеризации периферических и центральных вен, катетеризация мочевого пузыря, интубация трахеи, установка желудочного зонда и др.) Я согласен(а) и разрешаю в случае опасного для жизни осложнения провести мне все необходимые лечебные и диагностические мероприятия и привлечь для этого тех медицинских специалистов, которых анестезиолог сочтет необходимыми. Я согласен(а) и разрешаю анестезиологу опубликовать информацию проводимой мне анестезии в научных и образовательных целях, в сопровождении иллюстраций и описательных текстов научных докладов , исключив при этом возможность идентифицировать меня. Я информирован(а), что данное согласие я могу отозвать в любое время до начала анестезии. Я ознакомлен(а) и согласен(а) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства в предложенном объеме. О последствиях, возможных осложнениях, при выполнении анестезии и связанных с ними рисками информирован(а) врачом анестезиологом-реаниматологом. Пациент (фамилия и подпись) __________________________________________________ Если пациент несовершеннолетний или неспособен дать согласие поскольку _____________________________________________________________________________ Опекун или родитель (фамилия и подпись) _____________ 4. Несогласие От проведения вышеуказанного анестезиологического пособия отказываюсь. О возможных последствиях и осложнениях предупрежден. Пациент (фамилия и подпись)____________________________________________________ Если пациент несовершеннолетний или неспособен дать согласие поскольку _____________________________________________________________________________ Опекун или родитель (фамилия и подпись)__________________________________________ _____________________________________________________________________________ Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии с приказом ФМБА России от 30 марта 2007 г. № 88. Анестезиолог (фамилия и подпись) _____________________________________________________________________________ Дата_____________

Похожие:

	Информированное добровольное согласие на анестезиологическое пособие (местное обезболивание) Настоящее информированное добровольное согласие составлено в соответствии со ст. 20 Фз «Об основах охраны здоровья граждан в Российской...		Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок или отказ от них Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок или
	Образец Информированное добровольное согласие на проведение предварительного... Информированное добровольное согласие на проведение предварительного диагностического исследования		Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство Медицинское вмешательство В федеральном законе от 21. 11. 2011 n 323-фз "Об основах охраны здоровья" праву на информированное добровольное согласие на медицинское...
	Информированное добровольное согласие на проведение искусственного... Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-фз "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" настоящим подтверждаю...		Мп г. Белгорода «Стоматологическая поликлиника №2» Информированное... Федеральным законом от 21. 11. 2011 №323-фз (ред от 27. 09. 2013) «Об основах охраны здоровья граждан в рф»
	Информированное добровольное согласие на проведение процедуры косметического татуажа На основании федерального закона n 323-фз от 21 ноября 2011 года "об основах охраны здоровья граждан в российской федерации"		Информированное добровольное согласие на диагностическое обследование
	Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство		Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство