Утверждена

Скачать 194.76 Kb.

Название	Утверждена
Тип	Документы

filling-form.ru > Договоры > Документы

ПРИМЕР ЗАПОЛНЕНИЯ

УТВЕРЖДЕНА

Указом Президента
Российской Федерации
от 18.05.2009 № 559
В Управление государственной службы и кадров Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору

(указывается наименование кадрового подразделения федерального государственного органа)
СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
федерального государственного служащего

Я, Сидоров Иван Алексеевич
25 февраля 1964 г.р.,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору

(место службы и занимаемая должность)

Управление горного надзора, советник отдела по надзору за металлургическими объектами,
проживающий по адресу: г. Москва, Рязанский проспект, д. 84, кв. 46

(адрес места жительства)
сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 2012 г. по 31 декабря 2012 г., об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):
Раздел 1. Сведения о доходах ¹

№ п/п	Вид дохода	Величина дохода ² (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы	690 000 *
2	Доход от педагогической деятельности	100 000
3	Доход от научной деятельности	1 000
4	Доход от иной творческой деятельности	нет
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	4 000
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	50 000
7	Иные доходы (указать вид дохода):	45 000
	1) от сдачи в аренду нежилого помещения, находящегося в общей долевой собственности;	45 000
	2) от сдачи в аренду жилого помещения, находящегося в общей совместной собственности; 3) от продажи автомашины, принадлежавшей на праве собственности;	60 000
		500 000
	4) единовременная компенсационная выплата в связи с рождением ребенка (ссылка на правовое основание выплаты с указанием номера, даты принятия и органа, принявшего решение); 5) пенсия
		23 000 156 200
8	Итого доход за отчетный период	1 629 000

_________________

¹ Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.

² Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
* - в том числе пособия, выплаченные по основному месту работы в связи с рождением дочери

*- в том числе пособие на погребение близкого родственника

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

№ п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности ¹	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки ²:	общая долевая – ¼	Московская область, Раменский район, деревня Сидоровка, ДНТ "Строитель", уч. № 10	4000
	1) дачный земельный участок


2	Жилые дома: 1) жилой дом 2)	общая совместная с Сидоровой Е.П.		98
			Московская область, Люберецкий район, поселок Томилино, Ул. Сосновая, д 26

3	Квартиры:	общая совместная с Петуховым Г.С., Петуховой О.Т., Сидоровой Е.П.
	1) двухкомнатная квартира		Московская область, Истринский район, городское поселение Новомосковский, ул. Заречная, д. 87, кв. 23	78
	2)
4	Дачи:
	1) дачный дом	общая долевая – ¼	Московская область, Раменский район, деревня Сидоровка, ДНТ "Строитель", уч. № 10	100
	2)
5	Гаражи: 1) гараж-бокс 2)	индивидуальная		16
		индивидуальная	г. Москва, Рязанский проспект, вл. 23

6	Иное недвижимое имущество:	общая долевая - 1/25
	1) нежилое помещение, подвал жилого дома 2)		г. Москва, Рязанский проспект, д. 84	25
	1) нежилое помещение, подвал жилого дома 2)

¹ Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля федерального государственного служащего, который представляет сведения.

² Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

2.2. Транспортные средства

№ п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности ¹	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1) ВАЗ 2101 2) Ситроен
		индивидуальная	4 отд. МОТОТРЭР ГИБДД УВД по ЦАО г. Москвы 4 отд. МОТОТРЭР ГИБДД УВД по ЦАО г. Москвы
		индивидуальная
2	Автомобили грузовые:	индивидуальная	4 отд. МОТОТРЭР ГИБДД УВД по ЦАО г. Москвы
	1) Газель	индивидуальная
	2)
3	Автоприцепы:	нет
	1)
	2)
4	Мототранспортные средства:	нет
	1)
	2)
5	Сельскохозяйственная техника:	нет
	1)
	2)
6	Водный транспорт:		ГИМС МЧС России по г. Москве
	1) лодка моторная "Кайяк"	индивидуальная	ГИМС МЧС России по г. Москве
	2)
7	Воздушный транспорт:	нет
	1)
	2)
8	Иные транспортные средства:	нет
	1)
	2)

_________________

¹ Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля федерального государственного служащего, который представляет сведения.
Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

№ п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета ¹	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете ² (руб.)
1	2	3	4	5	6
1	ЗАО Банк ВТБ 24, филиал № 5440, ул. Б. Хмельницкого, д. 17, г.Новосибирск	текущий, в рублях	17.09.2004	указывается 20-значный номер счета	350 140
2	ЗАО Банк ВТБ 24, филиал № 5440, ул.Б.Хмельницкого, 17, г. Новосибирск	депозитный вклад, в евро	12.01.2006	указывается 20-значный номер счета	900 000
3	Сибирский банк Сбербанка России, ОАО, Центральное отделение № 0139, ул. Земнухова, 5/2. г.Новосибирск	текущий, в рублях	08.11.2005	указывается 20-значный номер счета	123 987
4	Банк ВТБ 24, ЗАО, Филиал № 5440, ул.Б.Хмельницкого, 17, г.Новосибирск	текущий, в рублях	01.03.2011	указывается 20-значный номер счета	60
5	ЗАО ВТБ 24, г. Москва, ул. Мясницкая, д. 16	ссудный, в рублях	02.07.2009	указывается 20-значный номер счета	100

_________________

¹ Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

² Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

№ п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации ¹	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал ² (руб.)	Доля участия ³	Основание участия ⁴
1	2	3	4	5	6
1	ОАО "Татнефтепром"	г. Тюмень, ул. Нахимова, д. 16	120 200 567 900	0,0002%, 40 000 акций, номинальной стоимостью 10 руб./шт	Свидетельство о праве на наследство по закону ВА-Д 12/34/1 от 15.01.2003

_________________

¹ Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

² Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

³ Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

⁴ Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
4.2. Иные ценные бумаги

№ п/п	Вид ценной бумаги ¹	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость ² (руб.)
1	2	3	4	5	6
1	Простой вексель	ЗАО ВТБ 24, г. Москва, ул. Мясницкая, д. 16	150 000	2	300 000

Итого по разделу 4 “Сведения о ценных бумагах” суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), 700 000 рублей -
номинальная стоимость.
_________________

¹ Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе “Акции и иное участие в коммерческих организациях”.

² Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить – исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании ¹

№ п/п	Вид имущества ²	Вид и сроки пользования ³	Основание пользования ⁴	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1	Квартира (2 комн.)	безвозмездное пользование с 1998 года	фактическое предоставление	г. Москва, Рязанский проспект, д. 84, кв. 46	80
2	Земельный участок под гаражом	аренда (долгосрочная) с 2005 г. по 2020 г.	Договор аренды с департаментом Правительства Москвы № 2345 от 15.09.2005	г. Москва, Рязанский проспект, вл. 23	18
3	Дачный дом	безвозмездное пользование с 2001 года	фактическое предоставление	Московская область, Раменский район, деревня Сидоровка, ДНТ "Строитель", уч. № 10	100

_________________

¹ Указываются по состоянию на отчетную дату.

² Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

³ Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.

⁴ Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5.2. Прочие обязательства ¹

№ п/п	Содержание обязательства ²	Кредитор (должник)³	Основание возникновения ⁴	Сумма обязательства ⁵ (руб.)	Условия обязательства ⁶
1	2	3	4	5	6
1	Целевой кредит (ремонт дачного дома)	ЗАО ВТБ 24, г. Москва, ул. Мясницкая, д. 16	Договор №CTR/123987/СBD от 03.04.2007	1 250 000	17 % (дачный дом в залоге)
2	Предоставление в аренду 1/25 доли нежилого помещения (г. Москва, Рязанский проспект, д. 84 подвал)	ООО "Лилия" ИНН 770123067 г .Москва, Рязанский проспект, д. 80	Договор № 23/45-2010 от 26.01.2010	45 000	0 %
3	Предоставление в аренду двухкомнатной квартиры (Московская область, Истринский район, городское поселение Новомосковский, ул. Заречная, д. 87, кв. 23 )	Плюшкин Савелий Ксенофонтович 23.12.1969 г.р. г.Москва, ул. Новокосинская, д. 23, кв.68	Договор №01/2010 от 26.05.2007	60 000	0%

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

“		”		20	13	г.
							(подпись федерального государственного служащего)

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

_________________

¹ Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

² Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

³ Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

⁴ Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

⁵ Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

⁶ Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

	Утверждена межведомственным приказом от Утверждена межведомственным приказом от 16. 12. 2005 г. №2763\522\158 карта развития ребёнка		Утверждена межведомственным приказом от Утверждена межведомственным приказом от 16. 12. 2005 г. №2763\522\158 документы
	Утверждена Моу «Цыбинская сош», утверждена приказом №51\8 от 02 июля 2015г., с учетом учебного плана моу «Цыбинская сош» и на основе авторской...		Инструкция по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомоб... Инструкция по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомоб транспортом по дорогам РФ утверждена Минтранспортом РФ от...
	«Утверждена новая форма лесной декларации и порядок ее подачи» Приказом Минприроды России от 16. 01. 2015 n 17 утверждена новая форма лесной декларации, а также порядок ее заполнения и подачи,...		Инструкция по противоэпидемическому режиму в лабораториях диагностики... Инструкция по противоэпидемическому режиму в лабораториях диагностики спид. Утверждена 05. 07. 1990 г
	Инструкция о порядке выдачи ордеров адвокатам, хранения бланков ордеров... Утверждена Советом Федеральной палаты адвокатов Российской Федерации 25-26 августа 2003 г		Утверждена
	Утверждена		Утверждена

Утверждена

Похожие: