Утверждена межведомственным приказом от 16.12.2005 г. № 2763\522\158 ДОКУМЕНТЫ
для представления на ПМПК города Ростова-на-Дону
ребенка школьного возраста
Включает следующие документы:
Направление ребёнка на ПМПК от образовательного учреждения или от учреждения здравоохранения (Приложение 1 к карте развития ребёнка).
Паспорт законного представителя ребенка, документ об установлении опеки (при необходимости) и его копия, документ о регистрации по месту жительства (если нет постоянной регистрации в г. Ростове-на-Дону), свидетельство о рождении ребенка и копия этого документа.
Медицинские документы:
Выписка из истории развития ребёнка. Заполняется врачом-педиатром лечебно-профилактического учреждения (Приложение 2 к карте развития ребёнка).
Карта медицинского обследования ребёнка с заключениями врачей специалистов: невролога, отоларинголога, офтальмолога, психиатра, а также врачей, у которых ребёнок состоит на диспансерном учёте (хирурга, ортопеда, эпилептолога, эндокринолога и др.). Заключения врачей заверяются личными подписями и печатями (Приложение 3 к карте развития ребёнка).
3. Педагогические документы:
Коллегиальное заключение консилиума образовательного учреждения с указанием динамики развития ребёнка и результативности коррекционно-развивающей работы с ним в образовательном учреждении.
Психолого-педагогическая характеристика установленного образца (Приложение 5 к карте развития ребёнка).
Рисунки ребенка.
4. Документы ПМПК (при повторном представлении):
Заключения специалистов, ксерокопия протокола обследования на ПМПК либо выписки из него.
Лист динамического наблюдения.
Приложение 1 к карте развития ребёнка
Направление на ПМПК
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(официальное название учреждения, ведомственная принадлежность)
направляет_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребёнка, его возраст, адрес)
на обследование ПМПК в связи с ____________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(указываются конкретные показания к направлению ребёнка на ПМПК)
Приложение (перечень документов, направляемых обратившимся учреждением)
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подпись руководителя учреждения
М.п.
Штамп учреждения здравоохранения
Приложение 2 к карте развития ребёнка
Выписка из истории развития ребёнка для направления на ПМПК
Ребёнок__________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Дата рождения «____» ______________ ___________ г.
Адрес постоянного места жительства_________________________________________________
Причины направления на ПМПК_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Анамнез жизни:
Наследственная отягощённость______________________________________________________
______________________________________________________________________________
(указать наличие наследственных заболеваний в семье,
вредные привычки родителей: алкоголизм, наркомания, др.)
Особенности беременности матери___________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(с указанием заболеваний матери во время беременности, наличия
токсикоза, угрозы выкидыша и на каком сроке)
Роды: срочные, преждевременные, стремительные, Кесарево сечение, стимуляция в родах
(нужное подчеркнуть)
Наличие внутриутробных инфекций у матери (ЦВМ, токсоплазмос, герпес) иные___________________________________________________________________________
Оценка по шкале Апгар при рождении ________ баллов.
Перинатальные заболевания и состояния ребенка _____________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Психомоторное развитие: начал держать голову с____ мес., сидеть с ___мес., ползать с_____ мес., ходить с _________________________
Речевое развитие: гуление с_____ мес., лепет с ______ , первые слова в __________, фразовая речь в ____________________ .
Перенесённые заболевания: ________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Соматическое состояние ребёнка на момент обследования ___________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
«___» _____________ 20 ___ г. ______________________________
(дата заполнения) (подпись врача-педиатра) М.п.
Штамп учреждения здравоохранения
Приложение 3 к карте развития ребёнка
Карта медицинского обследования ребёнка для направления на ПМПК
Ребёнок______________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Дата рождения «_____» ________________ _________ г.
Адрес постоянного места жительства_____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Заключения врачей-специалистов:
Невролог:____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________ ___________________ М.п .
(дата) (подпись)
Отоларинголог:_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(при нарушенном слухе приложить аудиограмму)
___________ ___________________ М.п.
(дата) (подпись)
Офтальмолог:________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
( с указанием остроты зрения на оба глаза в очках и без очков)
___________ ___________________ М.п.
(дата) (подпись)
Психиатр: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указать шифр по МКБ-10)
___________ ___________________ М.п.
(дата) (подпись)
Заключения врачей, у которых ребёнок состоит на диспансерном учете:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________ ___________________ М.п.
(дата) (подпись)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________ ___________________ М.п.
(дата) (подпись)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________ ___________________ М.п.
(дата) (подпись)
Дополнительная информация о ребёнке, в том числе сведения о наличии инвалидности:________________________________________________________________
( справка №, на срок до )
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Приложение 6 к карте развития ребёнка
Лист динамического наблюдения
__________________________________________________________
__________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
Дата обращения
|
|
|
Инициатор обращения
|
|
|
Заключение консилиума или психолого-педагогическое представление с указанием возникшей проблемы
|
|
|
Заключение ПМПК
|
|
|
Образовательный маршрут, рекомендуемый ПМПК:
|
|
|
Условия образования, адекватные особенностям ребёнка
|
|
|
Диагностический период обучения
|
|
|
Срок контроля состояния и развития ребёнка в рекомендованных условиях
|
|
|
Рекомендации дальнейшего наблюдения специалистов
|
|
|
Срок повторного представления на ПМПК
|
|
|
Информирование родителей (законных представителей)
|
|
|
Психолого-педагогическое представление на ПМПК
(для ребенка дошкольного возраста)
Дата заполнения ______________ 20___ г.
Фамилия, имя, отчество ребенка
___________________________________________________________________________________
Дата рождения «___»________________________ г.
ДОУ №___________________________ возрастная группа ________________________________
программа ___________________________________________________________________________
Срок пребывания в ДОУ/группе_________________________________________________________
В каком возрасте поступил _________________Откуда поступил: из семьи, из другого ДОУ, причина перевода ___________________________________________________________________
Характеристика адаптации ребенка в группе:
___________________________________________________________________________________
Особенности латерализации:
а) праворукий; 6) леворукий; в) амбидекстер
Восприятие:
_______________________________________________________________________________________________________________________
Внимание:
произвольность ______________________________________________________________________
объем ____________________________________________________________________________
концентрация ________________________________________________________________________
переключаемость _____________________________________________________________________
распределение _______________________________________________________________________
Память:
объем ______________________________________________________________________________
тип ________________________________________________________________________________
длительность следов _________________________________________________________________
Мышление (с указанием признаков):
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Моторика:
___________________________________________________________________________________
Ориентировка в пространстве и времени:
___________________________________________________________________________________
Речевое развитие:
понимание речевой инструкции_______________________________________________________________________
словарь (активный, пассивный) _________________________________________________________________________________
грамматический строй ________________________________________________________________________________
звукопроизношение ________________________________________________________________________________
связная речь ______________________________________________________________________
Характеристика социально-бытовых навыков, трудовой деятельности:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Характеристика продуктивных видов деятельности:
конструирование ____________________________________________________________________
рисование __________________________________________________________________________
лепка ______________________________________________________________________________
аппликация _________________________________________________________________________
Общение, особенности поведения и эмоционально-волевой сферы:
контакт_____________________________________________________________________________
общение со взрослыми________________________________________________________________
общение с детьми ___________________________________________________________________
особенности поведения _______________________________________________________________
Особенности игровой деятельности:
подвижная игра _____________________________________________________________________
дидактическая ______________________________________________________________________
сюжетно-ролевая ____________________________________________________________________
театрализованная ____________________________________________________________________
Характеристика сформированности представлений
о себе ______________________________________________________________________________
о своей семье _______________________________________________________________________
об окружающем _____________________________________________________________________
Сформированность элементарных математических представлений
счет (прямой, обратный, до___ ) ______________________________________________________
сравнение множеств ________________________________________________________________
счетные операции _________________________________________________________________
Отношение к занятиям, особенности деятельности:
___________________________________________________________________________________
Темп деятельности:
___________________________________________________________________________________
Основные трудности, отмеченные в обучении:
___________________________________________________________________________________
Общая оценка развития и поведения ребенка, предложения ПМПк с учетом проблемы ___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Педагог __________________ /__________________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
Педагог-психолог: ____________________ /___________________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
Заведующий ДОУ: ________________ /___________________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
М.п.
|
